Es muy importante saber distinguir entre lo que es una alteración del estado de ánimo inducido por sustancias, muy relacionado con la intoxicación y la abstinencia; de lo que es propiamente dicho la intoxicación por sustancias y la abstinencia de sustancias.

Para poder diagnosticar trastorno de ánimo inducido por sustancias, los síntomas deben exceder significativamente a los síntomas producidos por una intoxicación o una abstinencia, ya que deben merecer una atención clínica diferencial.

Si la alteración del estado de ánimo inducida por sustancias aparece única y exclusivamente durante el transcurso de un delirium, los síntomas se consideran característicos del delirium, y por lo tanto, no se diagnostica este trastorno.

Para poder distinguirlo de un trastorno primario, se debe tener en cuenta que en el trastorno del estado de ánimo inducido por sustancias, una sustancia es la que está etiológicamente relacionada con los síntomas.

Cuando un sujeto está recibiendo tratamiento por una enfermedad mental o médica, para que se pueda diagnosticar un trastorno del estado del ánimo inducido por sustancias, los síntomas deben comenzar cuando se está tomando el medicamento, o bien durante la retirada del mismo, siendo, en este caso, los síntomas producidos por la abstinencia a dicha sustancia. Si embargo, si lo síntomas persisten más allá de cuatro semanas, ya debe considerarse la posibilidad de otras causas que alteren el estado del ánimo.

Cuando el clínico considera que los síntomas que constatan una alteración del estado del ánimo son consecuencia directa de los efectos de una enfermedad que padece dicho sujeto, el clínico debe albergar el diagnóstico de trastorno del estado de ánimo debido a enfermedad médica. Normalmente es la historia clínica, la que ayuda al experto a considerar dicha posibilidad. Si en estos casos, el clínico determina que la alteración es debida tanto al consumo de alguna sustancia como a la enfermedad médica que posee, pueden realizarse ambos diagnósticos. Si, por el contrario, el clínico no posee datos suficientes y concluyentes de que la alteración en el estado de ánimo es causa de una sustancia o bien de una enfermedad médica, el diagnóstico más apropiado será el de trastorno depresivo no especificado o trastorno bipolar no especificado.

En los Criterios Diagnósticos de Investigación de la CIE-10, este trastorno viene recogido con el nombre de trastorno afectivo residual debido al consumo de sustancias.

Dentro de este epígrafe se clasifican aquellos trastornos que tengan como característica principal los síntomas afectivos, pero que no cumplen los criterios para ninguno de los diagnósticos de los trastornos del estado de ánimo anteriores que son más específicos, porque, o bien, no cumplen todos los criterios para el diagnóstico, o bien, porque cumplen criterios de varios diagnósticos a la vez, sin ser ninguno de ellos. También puede ocurrir que el clínico no sepa si es un trastorno primario o secundario y por ello puede recogerse aquí.

A lo largo de los siguientes puntos vamos a tratar de dar información sobre la esquizofrenia y otros trastonos psicóticos, empezando por una revisión histórica de este término y tratando más adelante cada subtipo de una manera más específica.

Evolutivamente el término esquizofrenia hace referencia a mente dividida (mente escindida).

Ya en el año 1400 a.C., en el Ayur Veda de la antigua India se describe una condición que podría corresponder a la actual esquizofrenia y para la que recomendaba meditación y técnicas de encantamiento para su tratamiento.

Pero hasta pasada la edad Antigua, donde no ocurre nada sobresaliente en el campo de la esquizofrenalogía, no volveremos a encontrarnos una posible referencia que nos haga sospechar de una mención al término del que se habla. Es a partir de la Ilustración, donde se ponen en auge los progresos en el campo de la psiquiatría y hay una nueva preocupación por los aspectos éticos de la medicina, por lo que la idea de que las alteraciones mentales se deben a posesiones demoníacas, como se consideraba en épocas antiguas, desapareció. Es en este momento cuando las alteraciones mentales pasaron a ser enfermedades.

En estos nuevos tiempos podemos destacar a Philippe Pinel (1755-1826); sin embargo la psiquiatría moderna, tal y como la conocemos, nació en Alemania a finales del s. XIX, con, entre otros autores, Kraëpelim y Bleuler.

En 1856, Morel, que fue contemporáneo de Kraëpelim, ya introdujo el término demencia precoz, para nombrar el caso de un adolescente brillante que se volvió aislado, apático y callado.

En 1868, Sander, introduce el término de paranoia para catalogar a un grupo de sujetos que tienen sentimientos de ser maltratados, perseguidos y/o humillados.

En 1870 Hecker, utiliza el término hebefrenia, para distinguir un cuadro clínico que empieza en la adolescencia, y donde hay una perturbación mental que lleva al deterioro del sujeto.

En 1896, Kraëpelim, retoma de nuevo el término demencia precoz, y hace una descripción de ésta, que aún sigue teniendo vigencia en la actualidad. En esta descripción se sigue poniendo de manifiesto el inicio temprano y la toma como oposición a la psicosis maniaco-depresiva (ya que ésta no tiene el inicio temprano). A la par subdivide el término esquizofrenia en distintas clases: paranoide, catatónica y hebefrénica. Más tarde Bleuler añadirá una nueva categoría: esquizofrenia simple.

En 1900, aparece la obra de Freud La interpretación de los sueños, donde se sientan las bases de la terapia psicoanalítica; y se da un empujón al concepto de esquizofrenia.

En 1911, Bleuler sustituye el término demencia precoz por el de esquizofrenia, ya que consideró que la esquizofrenia no conlleva siempre un deterioro cognitivo del sujeto, mientras que la demencia sí. Para Bleuler, la esquizofrenia consistía en el relajamiento de las asociaciones entre los pensamientos, los sentimientos y la conducta con unos síntomas secundarios constituidos por ideas delirantes, alucinaciones y perturbaciones conductuales.

Más tarde diversos autores han seguido modificando la definición de esquizofrenia; entre los que destacan, Kasanin (1933) que introdujo el término esquizoafectivo para designar a un grupo de esquizofrenia en la que además de haber el trastorno formal del pensamiento hay alteraciones afectivas importantes, tanto en el sentido de manía, como en el de depresión.

Otro autor que siguió matizando el término de esquizofrenia fue Langfeldt (1939) que distingue entre proceso esquizofrénico (inicio temprano, desorganización mental y deterioro) de reacción esquizofrénica (cuadro menos severo, mejor ajuste social y laboral y capaz de remitir; o bien parcial, o bien totalmente; por lo que no siempre conlleva un deterioro progresivo).

Ya en 1952, en la primera edición del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) de la Asociación Psiquiátrica Americana se clasifica a la esquizofrenia como reacciones esquizofrénicas e incluye distintos tipos: simple, hebefrénico, catatónico, paranoide, agudo indiferenciado, crónico indiferenciado, tipo esquizofrénico-afectivo, tipo infantil y tipo residual.

A partir de ahí las investigaciones han seguido avanzando y actualmente ha sido publicado el DSM-IV TR, donde se plasman los nuevos adelantos en la materia, y donde se contemplan los siguientes tipos de esquizofrenia:

Tipo paranoide.

Tipo desorganizado.

Tipo catatónico.

Tipo indiferenciado.

Tipo residual.

El manual diagnóstico DSM-IV propone una serie de criterios diagnósticos para la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos. Vamos a tratar las características diagnósticas, los diferentes subtiposs, los síntomas y trastornos asociados y los síntomas dependientes de la cultura, edad y sexo.

La esquizofrenia viene definida como una mezcla de signos y síntomas peculiares tanto positivos como negativos que deben estar presentes durante al menos un mes o bien menos tiempo si ha habido tratamiento, y con signos de trastorno que han seguido durante, al menos, 6 meses (aunque sólo se diagnostica de esquizofrenia si hay ideas delirantes o claras alucinaciones presentes durante, al menos, 1 mes). Todos estos signos deben estar asociados a una clara disfunción laboral y social. Los síntomas característicos para la esquizofrenia implican unas disfunciones cognoscitivas y emocionales, tales como percepción, pensamiento inferencial, lenguaje, comunicación, organización del comportamiento, afectividad, fluidez y productividad del pensamiento y del habla, la capacidad hedónica, la voluntad, la motivación y la atención. Estos signos deben venir acompañados por las ideas delirantes o las alucinaciones, ya que por sí solos no conforman el trastorno esquizofrénico. Además el diagnóstico implica que esta constelación de signos y síntomas vengan acompañados, como ya se ha mencionado antes, de un deterioro tanto social como laboral.

Los síntomas más característicos pueden agruparse en torno a dos categorías (criterio A): los síntomas positivos que conllevan un exceso o distorsión de las funciones normales: y los síntomas negativos que implican la disminución y pérdida de funciones normales.

Dentro de los síntomas positivos podemos encontrar distorsiones del pensamiento, como por ejemplo las ideas delirantes; distorsiones de la percepción, como por ejemplo las alucinaciones; distorsiones del lenguaje, como por ejemplo, el lenguaje desorganizado y distorsiones de la organización del comportamiento, como el comportamiento desorganizado y catatónico.

Las ideas delirantes (criterio A1) son creencias que habitualmente implican una mala interpretación de la percepción o de las experiencias. Su contenido puede incluir diversos temas (por ejemplo, de persecución, religiosos o grandiosos, de autorreferencia o somáticos) La distinción entre idea delirante e idea sostenida resulta difícil de establecer y dependen del grado de convicción con la que se mantiene la creencia. Las ideas delirantes se califican como extrañas, si son claramente imposibles e incomprensibles y si no derivan de las experiencias corrientes de la vida. Si las ideas son juzgadas como extrañas se satisface el criterio A.

Las alucinaciones (criterio A2), ocurren en cualquier modalidad sensorial, pero la más frecuente es la auditiva. Dichas alucinaciones deben presentarse en un contexto de claridad sensorial, o bien las que se presentan antes de conciliar el sueño, también llamadas hipnagógicas; o bien al despertar, llamadas hipnopómpicas. Algunos tipos de alucinaciones auditivas, como por ejemplo, oír dos o más voces conversando entre ellas en la cabeza del enfermo, se han considerado características de la esquizofrenia.

El pensamiento desorganizado, también llamado trastorno formal del pensamiento, ha sido considerado por numerosos autores como la característica más importante de definición de la esquizofrenia. El término trastorno formal del pensamiento tiene la dificultad añadida de su definición objetiva, ya que las inferencias acerca del pensamiento se basan fundamentalmente, al menos, en el contexto clínico, en el lenguaje del sujeto, por ello se pone énfasis en el concepto de lenguaje desorganizado (criterio A3). El lenguaje de las personas que padecen esquizofrenia puede tener distintas formas de desorganización:

1.  El sujeto puede perder el hilo de la comunicación, saltando de un tema a otro.

2.  Respuestas que no tienen relación con la pregunta formulada, o bien esta relación sea oblicua.

3.  En otras ocasiones, raras por otra parte, el lenguaje puede ser casi incomprensible, pareciéndose, en estos casos, a la llamada afasia receptiva por su desorganización e incoherencia lingüística.

Pero también puede ocurrir que en los distintos momentos de la esquizofrenia (por ejemplo en el periodo prodrómico o residual), la desorganización del pensamiento y del lenguaje sea menos grave.

El comportamiento desorganizado (criterio A4) incluye varias formas que van desde las tonterías infantiloides hasta una agitación impredecible. Normalmente se observan problemas en los comportamientos que van dirigidos a un fin, como por ejemplo en la realización de actividades de la vida cotidiana. Aunque se debe tener cuidado con este criterio y no se debe aplicar con demasiada amplitud, ya que el hecho de presentar periodos de inquietud, ira o comportamientos agitados, no implica que se trate de una esquizofrenia.

Dentro del criterio A4 encontramos también el comportamiento catatónico que implica una importante disminución de la reactividad al entorno, pero que tiene diversos grados; así podemos hablar de estupor catatónico, cuando la falta de atención alcanza un grado extremo; rigidez catatónica cuando el afectado mantiene una postura rígida resistiéndose a ser movido; negativismo catatónico que consiste en ejercer una gran resistencia a las órdenes y a los intentos de ser movido; y por último la llamada agitación catatónica que consiste en una actividad motora excesiva sin estímulo provocador.

Los síntomas negativos de la esquizofrenia (criterio A5) constituyen una parte sustancial de la morbilidad asociada a la esquizofrenia. Tres son los síntomas negativos por excelencia: aplanamiento afectivo, alogia y abulia. El aplanamiento afectivo es frecuente y puede definirse por la inmovilidad y falta de respuesta en la expresión facial del sujeto, junto con un contacto visual pobre y una reducción del lenguaje corporal. Esto no implica que la persona no pueda sonreír o mostrarse cálida en determinados momentos, a lo que nos estamos refiriendo es a que la mayoría del tiempo esta persona mantiene su expresividad emocional disminuida. Para poder determinar si una persona cumple este criterio o no, podemos verla interactuar con otras personas. La alogia o pobreza del habla puede venir provocada porque el sujeto tenga una disminución de pensamientos, lo que provoca un descenso en la fluidez y productividad del habla. Sin embargo hay que tener cuidado de no confundir este criterio con la falta de ganas del sujeto para hablar, por ello la observación debe ser muy minuciosa. La abulia viene definida por una incapacidad para iniciar o persistir en actividades dirigidas a un fin.

A pesar de todo esto los síntomas negativos pueden ser difíciles de evaluar, porque ocurren en la normalidad de la vida de los pacientes, son un poco inespecíficos y pueden deberse a otros factores, como por ejemplo a efectos secundarios de la medicación, hipoestimulación ambiental o pueden ser consecuencia directa de los síntomas positivos. Por ejemplo una persona que piensa que le persiguen, no va a salir de la habitación, por lo que puede estar en un aislamiento social. La distinción entre los síntomas negativos reales y los debidos a la medicación dependen del juicio clínico, del tipo de antipsicóticos proporcionado, de la dosis y de los efectos de la actividad anticolinérgica. La mejor prueba para establecer la presencia de síntomas negativos en el diagnóstico de la esquizofrenia es su persistencia durante un periodo de tiempo considerable.

Para diagnosticar de esquizofrenia, se requiere que al menos, dos de los cinco ítems que estén presentes de forma simultánea durante como mínimo 1 mes. Sin embargo, si hay ideas delirantes o extrañas o alucinaciones que implican voces, entonces sólo se requiere éste último ítem. En los niños, la evaluación de estos síntomas debe tener en cuenta la presencia de otros trastornos o dificultades en el desarrollo. Por ejemplo, el lenguaje desorganizado de un niño con un trastorno de comunicación no debe ser necesario para diagnosticar de esquizofrenia, al menos, que la desorganización supere a lo que sería esperable en dicho trastorno de comunicación.

La esquizofrenia implica una disminución en una o más de las principales áreas de actividad, ya sean, las relaciones interpersonales, el trabajo, los estudios o bien el cuidado personal de uno mismo (criterio B). El funcionamiento debe ser inferior al que se alcanzaría una vez que empiezan a desarrollarse los síntomas. Si la alteración comienza ya desde la adolescencia o infancia, más que un deterioro de la actividad, lo que se produciría es un fracaso en la consecución de lo que sería esperable por el sujeto; por ejemplo, el sujeto sería incapaz de terminar la escolaridad.

Algunos signos de la alteración deben persistir durante, al menos, un periodo continuo de 6 meses (criterio C). Durante este tiempo debe haber, como mínimo, un mes (o bien menos de 1 mes si los síntomas son tratados con éxito) de síntomas que cumplan el criterio A de esquizofrenia en fase activa. Puede ocurrir que los síntomas sean más leves en determinadas fases de la esquizofrenia, como en la fase residual, así por ejemplo, los síntomas pueden ser diversas creencias inhabituales o raras que no alcancen una proporción delirante, propiamente dicha. Lo que ocurre, es que en dichas fases, a saber, en la fase prodrómica o residual, son más predominantes los síntomas negativos, que en ocasiones se presentan con bastante gravedad. Dichos síntomas son los que a menudo alertan a la familia de un posible trastorno.

El diagnóstico de un subtipo, se basa en los síntomas que se observan en la evaluación del cuadro clínico, pero éstos pueden cambiar con el tiempo. Los distintos subtipos de esquizofrenia, según recoge el DSM-IV-TR son:

Esquizofrenia tipo paranoide

Lo más importante de este caso son las presencia de delirios más o menos sistematizados. Estas ideas, sistemas, percepciones y ocurrencias delirantes pueden ser de distintos tipos:

De tipo persecutorio.

De tipo grandioso: presencia de capacidades extrañas como por ejemplo creerse capaz de predecir el futuro, ideas geniales, descubrimiento de cosas extraordinarias,…

De tipo somático: ideas delirantes acerca del cuerpo, como que el corazón ya no late, que tiene los intestinos vacíos,…

De tipo religioso-místico: el paciente se cree ser hijo de Dios, ser Dios mismo,…

De tipo sexual: ideas delirantes de naturaleza sexual, como por ejemplo, que todos saben su sexualidad, violaciones permanentes, cambio de órganos sexuales,…

De tipo nihilista: cree que el mundo es una farsa, se sabe muerto,…

Estas ideas delirantes se acompañan normalmente de pseudoalucinaciones auditivas. Todos los síntomas son frecuentemente auditivos con poca tendencia a síntomas negativos.

Generalmente tiene un comienzo más tardío (20-25 años), y por lo tanto con una personalidad más madura que durante largo tiempo permite que el delirio se mantenga, sea estable y cambie muy poco una vez instalado. Síntomas: ansiedad, ira, retraimiento y tendencia a disentir. El sujeto puede presentar aire de superioridad, condescendencia, falta de naturalidad o vehemencia extrema.

Hay deterioro mínimo o no existente en pruebas de baterías neuropsicológicas. Este subtipo tiene un mejor pronóstico, sobre todo en la actividad laboral y en la vida independiente.

Esquizofrenia de tipo desorganizado

Es un cuadro que comienza hacia los 14 - 16 años, por lo que la personalidad del sujeto no está formada y el pronóstico es mucho peor. Es una esquizofrenia francamente desorganizada, donde los rasgos, al comienzo, recuerdan a la conocida “edad del pavo” en la adolescencia. Son personas pueriles, con conducta deshinbidida, desajustados, desubicados. Hay fuertes alteraciones de la volición con pérdida del sentido de la vida. Los pacientes tienen alteraciones significativas del curso del pensamiento, más que del contenido (como en el tipo paranoide). La afectividad está fuertemente alterada, inapropiada, plana e incluso autista, con poco contacto con las personas e incluso consigo mismo. Si hay ideas delirantes o alucinaciones, éstas no están integradas en un tema coherente. Son más predominantes los síntomas negativos. Existe deterioro en el rendimiento en pruebas neuropsicológicas y test cognoscitivos. Este subtipo se llamó anteriormente esquizofrenia hebefrénica (término acuñado por Kraëpelim).

Esquizofrenia de tipo catatónico

Tiene un comienzo más tardío que la hebefrénica, y tiene un mejor pronóstico. Estos pacientes oscilan entre la inhibición y la excitación, incluso se puede cursar con un cuadro clínico más bien raro llamado catatonia periódica (en el que se produce el síndrome catatónico de manera periódica). Los signos del síndrome catatónico pueden ser:

Estupor catatónico: inmovilidad absoluta del sujeto, no obedece órdenes y está retraído e inmóvil. En esta situación puede pasar horas o días, lo que constituye una situación de urgencia, por falta de alimentación y/o de ingestión de líquidos, o bien por la retención urinaria y de las deposiciones, lo que lleva a complicaciones médicas potencialmente mortales.

Catalepsia: el sujeto se mantiene en una posición fija durante ratos más o menos largos (varios minutos).

Obediencia automática: el paciente obedece a todas las órdenes del examinador.

Conductas de eco o de imitación: como por ejemplo la ecolalia donde el paciente repite todo lo que dice la otra persona, o bien la ecopraxia, donde lo que se repite igual son los movimientos realizados por la otra persona.

Negativismo en la conducta: hay resistencia en cuanto a lo que se le solicita al paciente que haga. Hay distintos tipos: 1/ negativismo activo en el que el paciente hace lo inverso a lo que se le pide; 2/ negativismo pasivo que ocurre cuando el paciente se niega a hacer lo que se le pide; 3/ negativismo interno que ocurre cuando el paciente se niega a sus propias funciones internas, como por ejemplo, se retienen las heces o la orina o se niega a consumir alimentos.

Esterotipias: que son distintas a los tics. Son movimientos activamente ejecutados por el sujeto, monótonos y que no corresponden a ningún motivo que se pueda entender para su ejecución.

Esterotipias del lenguaje: son palabras que se repiten en el discurso del paciente, y sin ningún motivo, lo que ayuda a la disgregación del pensamiento.

Hiperkinesia psicomotora: es todo lo contrario del estupor. Se produce una agitación psicomotora que puede comenzar lenta o bruscamente, con intensa intranquilidad, inquietud, ausencia de reposo o descanso y varios días sin dormir. Puede llegar a estados de agotamiento con riesgo vital del paciente e incluso puede conducir a actos brutales que son muy peligrosos para los familiares y su entorno. Hay posibilidad de suicidio y automutilación.

Esquizofrenia de tipo indiferenciado

Es la esquizofrenia que no cumple los criterios anteriores, es decir, no puede clasificarse dentro de la esquizofrenia paranoide, desorganizada ni catatónica; y además presenta una mezcla mayor o menor de los distintos tipos de esquizofrenia.

Esquizofrenia de tipo residual

Se produce cuando ha habido un episodio de esquizofrenia, pero en el cuadro actual no hay manifestaciones de síntomas psicóticos positivos y si los hay están atenuados. Hay presencia de síntomas negativos. Si hay ideas delirantes, éstas no son muy fuertes.

El sujeto que padece esquizofrenia suele presentar un afecto inapropiado; con ello nos queremos referir a una sonrisa o expresión facial tonta en ausencia de estímulos apropiados, por ejemplo; lo cual suele ser una de las características definitorias del tipo desorganizado. La anhedonia es bastante frecuente y consiste en una pérdida de interés o de placer. Otro síntoma que se da a menudo es el humor disfórico que puede tomar forma de depresión, ansiedad o ira. Pueden ocurrir también alteraciones en el sueño. Como consecuencia de las ideas delirantes puede que los sujetos rechacen los alimentos. Se observan a menudo alteraciones motoras del tipo de balanceos, inmovilidad apática o por ejemplo alteraciones en la marcha. Son evidentes también alteraciones en la memoria, la atención y la concentración.

La mayoría de los sujetos que presentan esquizofrenia suelen tener una nula conciencia de que presentan un trastorno psicótico (lo que se ha designado con el término anosognosia) y los datos que se tienen acerca de esta falta de conciencia, sugieren que no es una estrategia para hacer frente a la enfermedad, sino, más bien es una manifestación más de dicha enfermedad. Debido a esta anosognosia, el individuo está expuesto a un mal cumplimiento terapéutico, lo que es causa de elevadas tasas de recaídas, de un mal funcionamiento social y a un mal curso de la enfermedad.

Puede presentarse despersonalización y preocupaciones somáticas que alcanzan en numerosas ocasiones proporciones delirantes. La ansiedad y las fobias son habituales la esquizofrenia, al igual que las anormalidades motoras como posturas o manierismos raros, comportamientos rituales o estereotipados.

Suelen tener una esperanza de vida menor que el resto de la población general, lo que es debido a diversas causas. El suicidio es una de las razones de esta afirmación, ya que según datos del DSM-IV TR aproximadamente el 10% de los sujetos que poseen esquizofrenia se suicidan, y entre el 20 y el 40% llevan a cabo, al menos, un intento durante al curso de la enfermedad. Además, el riesgo de suicidio es más elevado durante los periodos pospsicóticos.

Numerosos estudios han puesto de manifiesto que individuos diagnosticados de esquizofrenia presentan una mayor incidencia de conducta violenta; pero debería recalcarse que la mayoría de individuos que padecen esquizofrenia no son más peligrosos que la población general.

Existen elevadas tasas de comorbilidad del trastorno con determinadas sustancias y enfermedades. Así, la dependencia a la nicotina es especialmente alta ya que entre el 80 y el 90% de individuos con este trastorno son fumadores habituales. La comorbilidad de la esquizofrenia con los trastornos de ansiedad es también especialmente alta, normalmente con trastornos obsesivo-compulsivos y de trastornos de angustia. Se suelen dar trastornos esquizotípicos, esquizoides y paranoides al inicio de la enfermedad; pero no está claro si constituyen un trastorno distinto o si son pródromos de la esquizofrenia.

Se han asociado diversos factores prenatales y de la niñez que incrementan el riesgo de padecer esquizofrenia; uno de ellos es por ejemplo una infección del sistema nerviosos central en la infancia.

Hallazgos de laboratorio

No se ha identificado ningún hallazgo que permita diagnosticar esquizofrenia. Aún así diversos estudios neuropsicológicos, neurofisiológicos y de neuroimagen han mostrado diferencias en cuanto el tamaño de los ventrículos laterales, siendo éstos más grandes en sujetos que padecen esquizofrenia en comparación con sujetos del grupo control. se ha encontrado también una disminución del tejido cerebral que se evidencia por una mayor amplitud de los surcos corticales y por la disminución de la sustancia gris y blanca; sin embargo no hay un acuerdo en tanto que esta disminución se deba a un proceso focal más difuso. Si se analiza el cerebro por zonas, se ha observado de manera sistemática la reducción en el volumen del lóbulo temporal y en algunos casos del lóbulo frontal. En el lóbulo temporal se han encontrado alteraciones focales como la reducción sistemática del volumen del hipocampo, amígdala y córtex entorrinal (todas ellas son estructuras temporomediales), así como del giro temporal superior y del planum temporale.

Otro hallazgo observado es el aumento del tamaño de los ganglios basales, pero cada vez va habiendo más evidencia de que se trata de un efecto debido al tratamiento con neurolépticos clásicos.

En estudios de neuroimagen funcional se ha visto una disminución relativa del flujo sanguíneo cerebral y del metabolismo en la región frontal (hipofrontalidad); sin embargo cada vez hay más evidencias de que existen anormalidades más extensamente distribuidas que afectan a los circuitos corticosubcorticales.

Los déficits neurológicos más evidentes se encuentran en las diversas habilidades cognitivas, ya sea la memoria, las habilidades psicomotoras, la atención y la dificultad para cambiar la pauta de respuesta. Estos déficits se presentan en los individuos crónicamente enfermos de esquizofrenia, pero cada vez hay más evidencia de que estos déficits se hallan ya en individuos que sufren su primer episodio psicótico e incluso con anterioridad a la administración de fármacos antipsicóticos. Se cree, por ello, que estos déficits neuropsicológicos reflejan más características de la enfermedad y que pueden ser posibles factores de vulnerabilidad para presentarla. Los déficits comentados son clínicamente significativos porque están estrechamente relacionados con la dificultad que presentan estos sujetos con las actividades de la vida diaria e incluso con su capacidad para poder rehabilitarse en el plano psicosocial. Por todo esto la gravedad de dichos déficits neuropsicológicos son un factor relativamente importante para predecir la evolución.

Las alteraciones neurofisiológicas más habituales en los sujetos que padecen esquizofrenia son los déficits en la percepción y en el procesamiento de estímulos sensoriales, movimientos oculares de seguimiento suaves y movimientos oculares sacádicos anormales, tiempo de reacción enlentecido, alteraciones en la lateralidad cerebral y anormalidades en los potenciales evocados.

Hallazgos de la exploración física y enfermedades médicas asociadas

Los sujetos diagnosticados con esquizofrenia pueden presentar los llamados “signos neurolépticos menores” como son la confusión derecha/izquierda o la coordinación pobre.

Normalmente el hallazgo físico más comúnmente asociado son las anormalidades motoras; aunque la mayoría de éstas tienen relación con los efectos secundarios de la medicación antipsicótica, donde se incluyen la discinesia tardía, parkinsonismo, acatisia aguda, distonía aguda y síndrome neuroléptico maligno, entre otros.

Hay que tener muy en cuenta las diferencias culturales a la hora de diagnosticar la esquizofrenia, debido a que, por ejemplo, ideas delirantes que pueden aparecer en una cultura, puede que en otras sean corrientes. Por otra parte la evolución del lenguaje desorganizado puede hacerse difícil debido a variaciones lingüísticas y expresivas de las distintas culturas. Existen indicios en diversos estudios, en concreto los llevados a cabo en Reino Unido y Estados Unidos, de que se tiende a sobrediagnosticar esquizofrenia en algunos grupos étnicos, como por ejemplo en afroamericanos y asioamericanos. Se han encontrado además diferencias culturales en la presentación, curso y evolución de la esquizofrenia, así, por ejemplo, la esquizofrenia con comportamiento catatónico se ha visto que es más frecuente en los países del este.

 

Por otra parte, también existen diferencias en cuanto a los síntomas que ocurren dependiendo de la edad de comienzo de la enfermedad. La esquizofrenia suele manifestarse en los últimos años de la 2ª década de la vida y en la mitad de la cuarta. Excepcionalmente se han diagnosticado casos de esquizofrenia en la infancia, con la consiguiente dificultad que ello entraña, debido a que, por ejemplo, si el niño/a desarrolla ideas delirantes o alucinaciones, éstas son menos elaboradas. El lenguaje desorganizado que se presenta en los niños puede ser causa de otros problemas infantiles y no tratarse específicamente de esquizofrenia.

 

Diversos resultados implican que la forma de manifestación de la esquizofrenia en hombres y mujeres es distinta. Así, por ejemplo, la edad de aparición más frecuente de la enfermedad en hombres se encuentra en el intervalo de los 18 a los 25 años, mientras que en las mujeres está entre los 25 y los 45.

 

Los hombres tienden a expresar una sintomatología más afectiva con ideas delirantes, paranoides y alucinaciones; mientras que las mujeres tienden a expresar más una sintomatología negativa; sin embargo todo esto tiende a atenuarse con la edad. Se ha demostrado una incidencia ligeramente superior en hombres que en mujeres.

La esquizofrenia es una patología que se ha observado en todo el mundo. La incidencia anual actualmente, y según los últimos estudios es de 0.5 a 5.0/10000; sin embargo, la investigación también nos sugiere que el síndrome se haya infradiagnosticado en los centros médicos.

 

Los distintos estudios de cohorte han mostrado variaciones geográficas e históricas en esta patología, debido a que estos estudios señalan que se darían más en las ciudades y en las clases sociales bajas, pero esto es discutible, debido a que el paciente esquizofrénico puede descender de clase social debido a la misma enfermedad.

 

Se piensa también que la enfermedad podría tener algunas características estacionales, pero no está muy claro aún.

El inicio de la patología puede ser brusco e insidioso, pero en la mayoría de los sujetos existe una fase de inicio lento y gradual donde se desarrollan diversos signos y síntomas; por ejemplo, se suele comenzar por un aislamiento social, deterioro de la higiene y del aseo,…

 En dicha fase los familiares no saben lo que le está pasando al paciente pero suelen pensar que el sujeto está pasando una etapa difícil en su vida; pero, en un momento dado, cuando se empieza a manifestar algún síntoma de la fase activa es cuando se califica el trastorno como una incipiente esquizofrenia. La edad de comienzo de la enfermedad tiene un significado importante para el pronóstico; los sujetos con un inicio más temprano suelen ser hombres y tienen una peor adaptación premórbida, más bajo nivel de estudios, más signos y síntomas negativos, o por lo menos más sobresalientes, una mayor evidencia de deterioro cognoscitivo evaluado neuropsicológicamente y peor evolución. En contraposición, los sujetos que desarrollan más tardíamente la enfermedad, que suelen ser las mujeres, muestran menor evidencia de anormalidades estructurales cerebrales o deterioro cognoscitivo y una mejor evolución.

 Los estudios realizados acerca del tema, sugieren que la evolución de la esquizofrenia es variable, con episodios bruscos y remisión de algunos enfermos, mientras que otros permanecen crónicamente enfermos. Normalmente la remisión de este trastorno es bastante infrecuente; mientras que en los sujetos que no remite, algunos poseen un cuadro relativamente estable, mientras que otros muestran un empeoramiento progresivo que se asocia a su vez a una grave incapacidad.

 Normalmente los síntomas negativos suelen presentarse ya desde el principio de la enfermedad, mientras que los síntomas positivos aparecen después. Debido a que los síntomas positivos son sensibles al tratamiento, los síntomas negativos son los que suelen persistir.

Hay una amplia variedad de enfermedades médicas que se presentan o pueden presentarse con síntomas y signos psicóticos.

De hecho, se diagnostica trastorno psicótico debido a enfermedad médica, delirium o demencia cuando existen pruebas en la exploración física, pruebas de laboratorio, o bien en la historia personal del sujeto que indican que las ideas delirantes y/o las alucinaciones son consecuencia directa de una enfermedad médica de fondo, como por ejemplo cuando existe un tumor cerebral.

Otro diagnóstico que se debe diferenciar es el trastorno psicótico inducido por sustancias, el delirium inducido por sustancias y la demencia persistente inducida por sustancias, que se distinguen de la esquizofrenia por el hecho de que es una sustancia la que es causa etiológica de las ideas delirantes o de las alucinaciones. Muchos de los trastornos relacionados con sustancias, como por ejemplo un consumo continuado de anfetaminas o de cocaína pueden producir los síntomas positivos, a saber, ideas delirantes y/o alucinaciones.

Lo ideal en estos casos es que el clínico puede tener un periodo prolongado de observación al paciente en abstinencia. Pero en estos casos, el clínico también puede ayudarse de otros datos, como son por ejemplo, la comprobación de si los síntomas psicóticos se atenúan cuando el consumo se interrumpe, la gravedad de los síntomas psicóticos que produce cada sustancia, así, por ejemplo, las anfetaminas pueden causar alucinaciones, pero no síntomas negativos manifiestos,…

Un diagnóstico difícil de diferenciar de la esquizofrenia es el trastorno del ánimo con síntomas psicóticos, debido a las alteraciones que se producen del ánimo. Si los síntomas psicóticos se producen sólo durante los periodos de alteración de los estados de ánimo, se deberá diagnosticar trastorno del ánimo con síntomas psicóticos. En la esquizofrenia, los síntomas afectivos tienen una duración breve en relación con la duración total de la alteración.

Se puede diagnosticar trastorno depresivo no especificado o trastorno bipolar no especificado cuando existen síntomas afectivos que cumplen los criterios de un episodio de alteración anímica superpuesto a la esquizofrenia. La esquizofrenia con tintes catatónicos es difícil de distinguir de un trastorno de ánimo con síntomas catatónicos.

La esquizofrenia debe distinguirse del trastorno esquizofreniforme, por definición; ya que en la esquizofrenia los síntomas deben estar durante, al menos, 6 meses, mientras que en el trastorno esquizofreniforme la duración de tales síntomas es de, al menos, 1 mes, pero de menos de 6 meses. Ocurre, además de que en el trastorno esquizofreniforme no se exige un deterioro de la actividad.

En el trastorno psicótico breve, ocurre algo similar que en el trastorno esquizofreniforme, ya que los síntomas de ideas delirantes, alucinaciones, lenguaje desorganizado,…debe durar por lo menos 1 día, pero menos de 1 mes. La diferencia entre esquizofrenia y trastorno delirante se basa en la naturaleza de las ideas delirantes, ya que en el segundo dichas ideas no son extrañas y hay una ausencia de otros síntomas característicos de la esquizofrenia (por ejemplo, alucinaciones o comportamiento desorganizado, entre otros).

Suelen existir dificultades, sobre todo en las primeras etapas del curso del trastorno, pudiendo establecerse el diagnóstico de trastorno psicótico no especificado, si no hay información suficiente para discernir entre esquizofrenia y otro trastorno psicótico.

Aunque tengan síntomas o signos en común, como por ejemplo, alteraciones del lenguaje, de la afectividad,…; los trastornos generalizados del desarrollo y la esquizofrenia pueden distinguirse en otros muchos marcadores. Así, por ejemplo, los trastornos generalizados del desarrollo se detectan durante la niñez normalmente a los 3 años), mientras que en la esquizofrenia, es raro un inicio tan temprano. Ocurre también, que en los trastornos generalizados del desarrollo hay una ausencia de ideas delirantes y alucinaciones. En algunas ocasiones, la esquizofrenia se presenta en sujetos con un trastorno generalizado del desarrollo, pero sólo se le puede dar diagnóstico (en estos casos) de esquizofrenia si ha habido ideas delirantes o alucinaciones importantes durante al menos 1 mes.

La esquizofrenia que tiene su inicio en la infancia debe saber distinguirse de los cuadros infantiles que combinan el lenguaje desorganizado y el comportamiento desorganizado.

Por último, la esquizofrenia comparte algunas características y puede ir precedida de los trastornos esquizotípico, esquizoide o paranoide de la personalidad.

Los criterios diagnósticos de la CIE-10 y el DSM-IV-TR son similares en muchos aspectos, pero no son idénticos. La investigación de la CIE-10 propone dos caminos distintos para cumplir los criterios diagnósticos de la esquizofrenia, a saber, uno de ellos es la existencia de un síntoma de Schneider de primer rango o delirios extraños; y el otro de ellos es la presencia de al menos dos de los otros síntomas característicos, como son, las alucinaciones acompañadas de delirios, trastornos del pensamiento, síntomas catatónicos y síntomas negativos.

 

La definición de esquizofrenia, según la CIE-10, tan sólo exige la duración de los síntomas durante al menos 1 mes, abarcando las características que en el DSM-IV vienen de la esquizofrenia y del trastorno esquizofreniforme. Además, la definición de la CIE-10 no requiere afectación en la actividad del individuo.

Características diagnósticas

Las características esenciales de este trastorno son idénticas a las de la esquizofrenia (criterio A) excepto en dos diferencias: la duración total de la enfermedad es de mínimo de 1 mes, y máximo de 6 meses (criterio B); y por otra parte, no se requiere que exista deterioro de la actividad social y laboral, aunque puede haberlo. Para diagnosticar el trastorno esquizofreniforme se puede hacer de dos maneras, por una parte, se diagnostica el trastorno cuando el episodio ha durado entre 1 y 6 meses, y el sujeto está recuperado; y por otra parte, se le aplica dicho diagnóstico sin que hayan transcurridos los 6 meses, pero en este caso, el diagnóstico debe calificarse de provisional, ya que aún no se sabe si el paciente se recuperará dentro de esos 6 meses establecidos, por lo que si la alteración persiste, deberá cambiarse el diagnóstico por el de esquizofrenia.

Síntomas y trastornos asociados

Al contrario de lo que ocurre en la esquizofrenia, en este trastorno no se requiere que haya un deterioro de la actividad social y/o laboral; aunque, sin embargo, la mayoría de los que la padecen presentan disfunciones en estas áreas de su vida cotidiana. Por lo demás, se puede aplicar lo anteriormente expuesto en el apartado de esquizofrenia.

Síntomas dependientes de la cultura, edad y sexo

Hay datos que sugieren que hay tasas más altas del trastorno esquizofreniforme que de la propia esquizofrenia, debido se constata que en los países en vías de desarrolla recuperación de los trastornos psicóticos tiende a ser más rápida. Por lo demás, se pueden aplicar los datos vistos ya en el apartado de esquizofrenia.

Prevalencia

Hay datos que apoyan la idea de que existen variaciones de incidencia en los distintos ámbitos socioculturales, por ejemplo, en EEUU y en otros países desarrollados, la incidencia, es, según estudios, 5 veces más baja que la de la esquizofrenia. Sin embargo en los países en vías de desarrollo, la incidencia es más elevada, llegando a igualar a la de la esquizofrenia.

Evolución

Hay poca información acerca del curso de esta patología. Se piensa que aproximadamente, un tercio de los sujetos que la padecen se curan en esos 6 meses, recibiendo el diagnóstico final de trastorno esquizofreniforme. Los otros dos tercios restantes superan los seis meses de duración del trastorno y evolucionan hacia la esquizofrenia o hacia el trastorno esquizoafectivo.

Diagnóstico diferencial

Debido a que los criterios de diagnóstico de esquizofrenia y este trastorno son iguales, excepto en el tiempo de duración, el diagnóstico diferencial es aplicable a ambos. De tal forma que recomendamos mirar el apartado de diagnóstico diferencial en esquizofrenia.

Relación con los criterios diagnósticos de la CIE-10

Debido a que la CIE-10, permite efectuar el diagnóstico de esquizofrenia en cuadros clínicos de tan sólo 1 mes de duración, por lo que la mayor parte de los casos de trastornos esquizofreniformes se diagnostican como esquizofrenia.

Características diagnósticas

La principal característica del trastorno esquizoafectivo es un periodo continuo de enfermedad, durante el cual se presentan fases en algún momento un episodio depresivo mayor, maniaco o de ambos (mixto), a la vez que se cumple el criterio A para la esquizofrenia. Durante el mismo periodo de enfermedad ha habido ideas delirantes y/o alucinaciones, durante al menos 2 semanas (criterio B). Los síntomas afectivos están presentes durante una parte sustancial de la duración de la enfermedad (criterio C). Todos estos síntomas no pueden ser atribuibles al consumo de ninguna sustancia o a enfermedad médica como por ejemplo hipertiroidismo (criterio D).

Para cumplir los criterios del trastorno esquizoafectivo, las características esenciales se deben presentar durante un solo periodo continuo de enfermedad, es decir, el sujeto debe de seguir presentando síntomas activos o residuales de la psicosis.

La fase de la enfermedad se caracteriza por cumplir los criterios tanto de la fase activa de la esquizofrenia, como del episodio depresivo mayor, episodio maníaco o bien episodio mixto. La duración del episodio depresivo mayor debe ser de, al menos, 2 semanas, mientras que la duración de los episodios maníaco o mixto debe de ser, como mínimo, de 1 semana. La duración de los síntomas psicóticos de la esquizofrenia debe tener una duración, de por lo menos, 1 mes; de lo que se extrae, que la duración mínima del episodio esquizoafectivo debe ser, como mínimo de 1 mes.

Los síntomas del trastorno esquizoafectivo pueden presentarse siguiendo varios patrones temporales. Uno de los patrones típicos es por ejemplo, el sujeto que tiene alucinaciones auditivas e ideas delirantes durante, al menos, 2 meses, antes de iniciar el cuadro de depresión mayor. A partir de aquí, los síntomas psicóticos y el episodio depresivo mayor deben convivir durante unos tres meses. Más tarde, el episodio depresivo mayor, va desapareciendo, pero los síntomas psicóticos se mantienen todavía 1 mes más, para acabar remitiendo.

Según el criterio C de esta patología, los síntomas afectivos deben estar presentes durante una parte sustancial de la enfermedad, si estos síntomas sólo aparecen en un periodo relativamente corto de tiempo, no se diagnosticará de trastorno esquizoafectivo, sino de esquizofrenia; de tal forma que el clínico debe tener mucho cuidado a la hora de valorar el tiempo en el que están presentes los síntomas.

Subtipos

Dentro de este trastorno, se pueden encontrar dos subtipos:

1.  Tipo bipolar que es aplicable cuando el cuadro está formado por un episodio maniaco o un episodio mixto. También se puede presentar en esta categoría un episodio depresivo mayor.

2.  Tipo depresivo que se aplica únicamente cuando en el cuadro hay episodios depresivos mayores.

Síntomas y trastornos asociados

Asociados a este trastorno puede haber una pobre actividad laboral, un retraimiento social, dificultades para el cuidado de sí mismo y un riesgo alto de suicidio. Es frecuente en este trastorno la anosognosia, pero quizá de una manera menos acusada que en el trastorno esquizofrénico. Estos sujetos suelen presentar trastornos relacionados con el alcohol y otras sustancias. Algunas investigaciones constatan que este trastorno puede ir precedido por un trastorno esquizoide, esquizotípico, límite o paranoide de la personalidad.

Síntomas dependientes de la cultura, la edad y el sexo

El trastorno esquizoafectivo, del tipo bipolar, suele ser más frecuente en adultos jóvenes; mientras que el trastorno esquizoafectivo de tipo depresivo, aparece con más frecuencia con adultos mayores.

La incidencia del trastorno esquizoafectivo, en general, se presenta de forma más elevada en mujeres que en hombres, debido, probablemente, a la incidencia del tipo depresivo en mujeres. Sin embargo, si se quiere ver una exposición más amplia nos podemos trasladar a este mismo epígrafe en esquizofrenia.

Prevalencia

Hay una carencia de estudios a este respecto, sin embargo, los primeros datos que tenemos, parecen constatar que el trastorno esquizoafectivo es menos frecuente que la esquizofrenia.

Evolución

Normalmente, el trastorno esquizoafectivo comienza a la edad adulta; aunque puede aparecer en cualquier momento desde la adolescencia hasta etapas avanzadas de la vida. El pronóstico es algo mejor que en esquizofrenia, pero peor que en trastornos del estado de ánimo. Normalmente también cursa con una disfunción en el ámbito social y laboral. La evolución del trastorno esquizoafectivo, en el subtipo bipolar, suele ser mejor que en la categoría depresiva.

Diagnóstico diferencial

Se diagnostica trastorno psicótico debido a enfermedad médica, delirium o demencia cuando hay datos que nos indiquen que los síntomas sufridos por el sujeto son debidos al efecto directo de una enfermedad médica específica. El trastorno psicótico inducido por sustancias y el delirium inducido por sustancias se diferencian de la esquizofrenia porque se estima que es una sustancia la que está relacionada etiológicamente con los síntomas manifiestos.

Es difícil distinguir el diagnóstico de un trastorno esquizoafectivo de una esquizofrenia o de un trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos. En el trastorno esquizoafectivo tiene que haber un episodio afectivo simultaneado con los síntomas activos de la esquizofrenia, dichos síntomas deben estar presentes durante una parte sustancial del total de la duración y las ideas delirantes o alucinaciones deben mantenerse durante al menos dos semanas en ausencia de síntomas afectivos importantes. Sin embargo, los síntomas afectivos, en la esquizofrenia, deben tener una duración relativamente breve con respecto a la duración total de la alteración, ya que sólo se presentan en la fase prodrómica o residual. Si los síntomas psicóticos se presentan sólo en la fase de alteración afectiva, el diagnóstico debe de ser el de trastorno de ánimo con síntomas psicóticos.

Debido a que la proporción de síntomas afectivos y psicóticos pueden cambiar en el curso de la alteración; el diagnóstico también puede cambiar de trastorno esquizoafectivo a esquizofrenia. También puede ocurrir, y de hecho, es frecuente, que los trastornos del estado de ánimo, y en especial, la depresión, se presenten durante el curso del trastorno delirante.

Y por último, si no se dispone de suficiente información respecto a la relación entre los síntomas psicóticos y los afectivos, el diagnóstico más adecuado sería el de trastorno psicótico no especificado.

Relación con los criterios diagnósticos de investigación de la CIE-10

Existe una diferencia entre la definición de trastorno esquizoafectivo y su relación con el estado de ánimo en la clasificación del DSM-IV y la CIE-10. Para clasificar de trastorno del estado de ánimo, según el DSM-IV, deben estar presentes siempre los síntomas de tipo psicótico en el transcurso de la alteración del estado de ánimo. En cambio, para la CIE-10, la definición del trastorno esquizoafectivo es mucho más amplia, ya que incluye casos en los que aparecen ciertos síntomas psicóticos en el transcurso o no de alteraciones del estado del ánimo. Por lo que, muchos casos que en el DSM-IV serían diagnosticados como trastornos del ánimo con síntomas psicóticos, en el criterio de clasificación de la CIE-10 sería trastornos esquizoafectivos.

Características diagnósticas

La principal característica esencial del trastorno delirante es la presencia de una o más ideas delirantes que deben persistir durante, al menos, un mes (criterio A). Si el sujeto ha presentado alguna vez el cuadro clínico que cumpla el criterio A para la esquizofrenia, no debe diagnosticarse de trastorno delirante (criterio B). Suelen ser más importantes las alucinaciones táctiles y olfatorias que las visuales y/o auditivas. La actividad psicosocial no está significativamente alterada, excepto por consecuencia directa de las ideas delirantes (criterio C). El criterio D para diagnosticar de trastorno delirante es que si se presentan episodios afectivos simultáneos, su duración debe ser relativamente breve, en comparación con la duración total del trastorno delirante. Dichas ideas delirantes no deben ser causadas por el efecto de ninguna sustancia o enfermedad médica (criterio E).

Aunque la consideración de la extrañeza de las ideas delirantes es muy importante para poder distinguir este trastorno del esquizofrénico, es especialmente difícil determinar el concepto de rareza, debido a las diferentes culturas. Las ideas delirantes son calificadas como extrañas si son claramente improbables y si no derivan de la vida cotidiana; sin embargo, las ideas delirantes no extrañas se caracterizan y refieren a situaciones que son susceptibles que se den en la vida real, como por ejemplo, ser engañado por el cónyuge.

La actividad psicosocial puede ser variable, ya que en algunos sujetos, parece conservarse los papeles en el plano interpersonal y en el laboral; sin embargo, en otros el deterioro incluye una actividad laboral escasa o nula y un aislamiento social. En general, es más fácil, que se deteriore la actividad social y conyugal, que la intelectual y laboral.

Subtipos

Puede haber varios subtipos dependiendo del tema delirante que predomine:

Tipo erotomaníaco: ocurre cuando el tema principal de la idea delirante consiste en el pensamiento de que otra persona está enamorada del sujeto. La idea suele referirse más a una amor idealizado, que a una amor de atracción sexual. Normalmente, la persona sobre la que recae la idea ocupa un estatus superior, aunque también puede ser un auténtico desconocido. Pocas veces la idea delirante se mantiene en secreto, ya que es más común, que el sujeto intente ponerse en contacto con la persona objeto de dicha idea, por ejemplo, mediante cartas, regalos,…

Tipo de grandiosidad: la idea principal de este delirio consiste en que la persona cree que tiene un talento extraordinario, o de haber hecho un descubrimiento importante. Con menor frecuencia, pueden aparecer la idea delirante de tener una relación con alguien importante o bien dichas ideas también pueden tener un contenido religioso.

Tipo celotípico: el tema central de esta idea delirante es que la pareja tiene un amante o es infiel. Esta idea se apoya sobre inferencias erróneas apoyadas en pequeñas pruebas, como por ejemplo, manchas en las sábanas. El sujeto con esta idea intenta intervenir en la fidelidad imaginada, como por ejemplo, investigando al amante o agrediendo a la pareja.

Tipo persecutorio: este subtipo se refiere a la creencia del sujeto de que está siendo perseguido, engañado, espiado, envenenado, drogado, u obstruido en la consecución de sus metas a largo plazo. Normalmente, el núcleo de la idea es alguna injusticia que debe ser remediada mediante alguna acción legal y la persona puede enzarzarse en repetidos intentos para obtener alguna satisfacción legal. Estos sujetos, son, a menudo, irritables y pueden reaccionar contra los que creen que les están haciendo daño.

Tipo somático: en este subtipo, la idea delirante se refiere a funciones o sensaciones corporales. Las ideas más habituales son la convicción de que el sujeto emite un olor insoportable por la piel, la boca, el recto o la vagina; también puede creer que tiene algún parásito interno o que en algunas partes del cuerpo tiene malformaciones o bien que hay partes del cuerpo que no funcionan.

Tipo mixto: este subtipo se aplica cuando no hay ningún tema que predomine sobre otro.

Tipo no especificado: se aplica cuando la creencia dominante no puede ser determinada con claridad o bien cuando la idea no está descrita en los otros tipos de específicos. Por ejemplo, cuando la idea autoereferencial no tiene un componente importante de persecución o grandeza.

Síntomas y trastornos asociados

Pueden producirse problemas sociales, laborales o conyugales como consecuencia de las ideas delirantes. Las interpretaciones de los acontecimientos suelen ser consistentes con el contenido de las ideas delirantes. Muchos de los sujetos que poseen este trastorno desarrollan un estado de ánimo irritable, puede haber accesos de ira o comportamiento violento. Suelen producir, además, problemas legales o los pacientes con trastorno delirante de tipo somático pueden verse involucrados en exploraciones y pruebas médicas innecesarias. Los estresores psicosociales graves y el estatus socioeconómico bajo, pueden ser predisponentes para el desarrollo de ciertos tipos de trastorno delirante.

El trastorno delirante puede asociarse al trastorno obsesivo compulsivo, al trastorno dismórfico, y a los trastornos paranoide, esquizoide o por evitación de la personalidad.

Síntomas dependientes de la cultura y el sexo

Para evaluar la presencia de este trastorno se deben tener en cuenta la cultura y las creencias religiosas del sujeto. Además el contenido de las ideas delirantes puede cambiar en las diferentes culturas y subculturas. No suele haber diferencias genéticas importantes en la frecuencia total del trastorno delirante, pero, por ejemplo, el trastorno delirante celotípico es más frecuente en hombres que en mujeres; sin embargo, no parece que haya diferencias importantes.

Prevalencia

Este trastorno es, relativamente raro, en el marco clínico, y, los diversos estudios realizados nos sugieren que el trastorno explica el 1-2% de los ingresos en los hospitales psiquiátricos. Se carece de información precisa acerca de la prevalencia de este trastorno, aunque la estimación más alta es de 0.03%, debido al inicio tardío de esta enfermedad, el riesgo de morbilidad suele estar entre 0.05 y 0.1%

Curso

La edad de inicio de este trastorno es variable, puede oscilar entre la adolescencia y la edad avanzada. El tipo persecutorio es el más frecuente. El trastorno suele ser crónico, aunque se pueden producir oscilaciones en la intensidad de las creencias delirantes. Aunque puede ocurrir que el trastorno remita, en unos meses, sin que haya de nuevo recaídas. Algunos datos nos sugieren que el subtipo celotípico puede tener un mejor pronóstico que el persecutorio.

Patrón familiar

Existen datos que nos indican que el trastorno paranoide y por evitación de la personalidad pueden ser más frecuentes entre los familiares biológicos de primer grado de los sujetos con trastorno delirante.

Diagnóstico diferencial

Este diagnóstico sólo se establece cuando la idea delirante no se debe a los efectos fisiológicos de alguna sustancia o enfermedad médica. Un delirium, una demencia o un trastorno psicótico debido a una enfermedad pueden presentarse con síntomas que sugieren un trastorno delirante. Un trastorno psicótico inducido por sustancias también puede ser idéntico al trastorno delirante, pero puede diferenciarse por la relación cronológica del consumo de la sustancia.

Este trastorno se diferencia de la esquizofrenia y del trastorno esquizofreniforme ya que no presenta los síntomas característicos de la fase activa de los últimos; ocurre además que este trastorno suele tener un menor deterioro en la actividad laboral y social.

La distinción entre el trastorno del estado del ánimo con sintomatología psicótica y del trastorno delirante consiste en la relación temporal entre la alteración afectiva y las ideas delirantes y en la gravedad de los síntomas afectivos. Los síntomas depresivos son frecuentes en el trastorno delirante, pero dichos síntomas son leves y remiten en tanto que persistan los síntomas delirantes. El trastorno delirante, solo se diagnostica si la duración total de los episodios afectivos sigue siendo breve, en relación con la duración total de la alteración delirante. Si los síntomas que cumplen los criterios para un episodio afectivo están presentes durante una parte sustancial de la alteración delirante, entonces el diagnóstico apropiado es trastorno psicótico no especificado, acompañado por el de trastorno depresivo no especificado o el de trastorno bipolar no especificado.

Los síntomas del trastorno psicótico compartido pueden parecerse a los que se observan en el trastorno delirante, sin embargo, su duración y el curso son distintos. En el psicótico compartido, las ideas delirantes aparecen en el contexto de una relación muy estrecha con otra persona, y se atenúan o desaparecen cuando el sujeto con el trastorno psicótico compartido es separado del sujeto con el trastorno psicótico primario. El trastorno psicótico breve se diferencia del trastorno delirante ya que los síntomas se delirantes duran menos de 1 mes.

Se diagnostica el trastorno psicótico no especificado si no hay información suficiente para elegir entre el trastorno delirante y otros trastornos psicóticos.

Es difícil diferenciar el trastorno delirante de la hipocondría, al igual que del trastorno dismórfico, ya que bastantes sujetos con este trastorno sostienen sus creencias con una intensidad delirante. Otras veces también es difícil discernir entre el trastorno delirante y el obsesivo compulsivo, ya que el juicio de realidad puede perderse en algunos sujetos alcanzando proporciones delirantes. En el trastorno paranoide de la personalidad, no hay creencias delirantes persistentes bien definidas ni persistentes, al contrario que en el trastorno delirante.

Relación con los criterios diagnósticos de la CIE-10

En los criterios diagnósticos de investigación de la CIE-10, se establece una duración mínima de los síntomas de 3 meses, a diferencia del DSM-IV TR en el que sólo se requiere 1 mes.

Características diagnósticas

La principal característica del trastorno psicótico breve es una alteración que implica el inicio súbito, de cómo mínimo, uno de los siguientes síntomas positivos: ideas delirantes, alucinaciones, lenguaje desorganizado o comportamiento catatónico o gravemente desorganizado (criterio A). Esta alteración, dura, por lo menos, 1 día; pero debe durar menos de 1 mes, para luego el sujeto acabar recuperando por completo el nivel de funcionamiento previo (criterio B). esta alteración no puede ser atribuible a un trastorno del estado del ánimo con síntomas psicóticos, a un trastorno esquizoafectivo o a una esquizofrenia, y por supuesto, no puede ser atribuido a los efectos directos de ninguna sustancia o enfermedad médica (criterio C).

Síntomas y trastornos asociados

Normalmente estos sujetos presentan un gran desorden emocional o una abrumadora confusión, con alternancia en los distintos estados afectivos. Aunque sea breve, el nivel de deterioro puede ser grave, necesitándose la supervisión del sujeto para asegurar sus necesidades nutricionales e higiénicas además del posible deterioro cognoscitivo o de los comportamientos derivados de las ideas delirantes. Parece existir un riesgo de mortalidad elevado, sobre todo, en los casos más jóvenes. Parece que los trastornos de personalidad previos pueden predisponer al sujeto para el desarrollo de este trastorno.

Síntomas dependientes de la cultura

Es importante hacer la distinción entre los síntomas del trastorno psicótico breve de los distintos patrones de respuesta culturalmente admitidos.

Prevalencia

Se desconoce la incidencia y la prevalencia de los casos que llegan a la clínica. De todas formas, se sabe que las alteraciones que cumplen los criterios A y C pero que no cumple la B, es decir, la que nos dice que la duración de los síntomas activos es de 1 a 6 meses, no remitiendo en 1 mes, es más habitual en los países en vías de desarrollo que en los desarrollados.

Evolución

La edad de inicio de este trastorno se suele situar alrededor de los 30 años, sin embargo, este trastorno puede aparecer en la adolescencia hasta la edad adulta. Este trastorno exige la remisión de los síntomas y el retorno al nivel premórbido de actividad, en un plazo de 1 mes. En algunos sujetos, la duración de los síntomas es muy breve, alrededor de unos pocos días.

Patrón familiar

Algunos de los datos que existen, apuntan a que este trastorno puede estar relacionado con los trastornos del estado del ánimo, mientras que otros datos apuntan lo contrario.

Diagnóstico diferencial

Hay una gran variedad de enfermedades que cursan con síntomas psicóticos de corta duración. Se debe diagnosticar trastorno psicótico debido a enfermedad médica o un delirium, cuando existen datos de que las ideas delirantes o las alucinaciones son efecto directo de una enfermedad médica subyacente. El trastorno psicótico inducido por sustancias, el delirium inducido por sustancias y la intoxicación por sustancias se distinguen de este trastorno por el hecho de que es una sustancia la que se considera etiológicamente relacionada con los síntomas psicóticos.

No se debe diagnosticar trastorno psicótico breve si los síntomas psicóticos son atribuibles a un episodio afectivo. Si los síntomas persisten durante 1 mes o más , el diagnóstico puede ser trastorno esquizofreniforme, trastorno delirante, trastorno del estado del ánimo con síntomas psicóticos o trastorno psicótico no especificado, dependiendo de los demás síntomas del cuadro.

Un episodio de trastorno facticio, con predominio de signos y síntomas psicóticos, puede parecerse a una trastorno psicótico breve, pero cuando la simulación implica síntomas aparentemente psicóticos, normalmente hay pruebas de que la enfermedad fue fingida con una finalidad comprensible.

En algunos casos de trastorno de personalidad, los factores psicosociales pueden desencadenar periodos breves de síntomas psicóticos. En estos casos, si los síntomas duran, por lo menos 1 día, puede ser adecuado realizar el diagnóstico adicional de trastorno psicótico breve.

Relación con los criterios diagnósticos de investigación de la CIE-10

La CIE-10 propone un sistema algo complicado para diagnosticar este trastorno, debido a que hay distintos diagnósticos según el tipo de síntomas y el curso que siguen. Ocurre, además, que la máxima duración de estos episodios psicóticos breves varía en función del tipo de síntomas, es decir, 1 mes para los síntomas parecidos a los de la esquizofrenia y 3 meses para los síntomas predominantemente delirantes.

Características diagnósticas

La característica esencial de este trastorno consiste en una idea delirante que se desarrolla en el sujeto implicado en una relación con otra persona, a la que suele denominarse inductor o caso primario, que padece un trastorno psicótico con ideas delirantes (criterio A). El sujeto pasa a compartir las creencias delirantes del inductor en parte o en su totalidad (criterio B). La idea delirante no debe explicarse mejor por la presencia de otro trastorno psicótico (como por ejemplo, esquizofrenia) ni de un trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos y no es debida a los efectos de ninguna sustancia o enfermedad médica (criterio C). El contenido de las creencias delirantes compartidas dependerá del diagnóstico del caso primario. Normalmente, el caso primario es el dominante en la relación, y gradualmente va imponiendo el trastorno a la otra persona. Si la relación con la persona inductora es interrumpida, las creencias delirantes de la otra persona suelen disminuir e incluso pueden llegar a cesar.

Aunque lo más común es que este trastorno se dé entre dos personas, puede ocurrir que este trastorno se presente en un número mayor de individuos. Es raro que los sujetos que padecen este trastorno busquen ayuda profesional.

Síntomas y trastornos asociados

Aparte de las creencias delirantes, es raro, que en este trastorno se den otros aspectos raros o inhabituales del comportamiento. El deterioro sufrido por el psicótico compartido es menor que el psicótico primario.

Prevalencia

Hay poca información acerca de la prevalencia de este trastorno, ya que la mayoría de estos casos pasan desapercibidos; sin embargo, algunos datos sugieren que este trastorno tiene una mayor prevalencia en las mujeres.

Evolución

Parece que la edad de inicio de este trastorno es muy variable, aunque no hay datos sistemáticos sobre esto. Si no se interviene, este trastorno llega a ser crónico. Normalmente con la separación del caso primario, el psicótico compartido junto con su ideación delirante va desapareciendo.

Diagnóstico diferencial

Este trastorno solo se diagnostica cuando dichas ideas delirantes no son debidas a los efectos de ninguna sustancia o enfermedad médica. El diagnóstico diferencial no suele ser un problema debido a que la estrecha relación con el caso primario y la similitud en sus ideas es algo característico en este trastorno.

En algunos casos raros, puede ocurrir que un sujeto aparezca con lo que parece ser un trastorno psicótico compartido, pero las ideas delirantes no desaparecen cuando el sujeto es separado del caso primario. En este caso probablemente sea adecuado diagnosticar otro trastorno psicótico.

Relación con los criterios diagnósticos de la investigación de la CIE-10

La definición que la CIE- 10 da a este trastorno es idéntica que la que da la DSM-IV, excepto en que en el manual de la CIE-10 se le denomina trastorno delirante inducido.

Características diagnósticas

Las alucinaciones y las ideas delirantes debidas a los efectos directos de alguna enfermedad médica son la característica esencial de este trastorno (criterio A). En las pruebas administradas o bien en el historial clínico deben existir pruebas de que dichos síntomas psicóticos son causa directa de la enfermedad (criterio B). La alteración psicótica no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental (criterio C). No se establece este diagnóstico si la alteración aparece exclusivamente en el curso de un delirium (criterio D).

Las alucinaciones que aparezcan pueden ser de cualquier modalidad sensorial, pero también hay que decir que ciertos factores etiológicos desencadenen fenómenos alucinógenos específicos. Las alucinaciones pueden ser simples o amorfas, o muy complejas y organizadas, dependiendo siempre de la causa, las condiciones ambientales, la naturaleza y la localización de la lesión.

Normalmente no se establece el diagnóstico de trastorno psicótico debido a enfermedad médica si el sujeto conserva el juicio de realidad para la alucinación y se da cuenta de que las alucinaciones son producto de la enfermedad que posee. Las ideas delirantes pueden ser de distintos temas, por ejemplo, en algunos casos la epilepsia del lóbulo frontal puede producir ideas delirantes con temática religiosa.

Para conceder este diagnóstico, el clínico tiene primero que constatar la presencia de la enfermedad y en segundo lugar debe encontrar la relación entre dicha enfermedad y el trastorno psicótico. Para establecer el diagnóstico, el clínico puede ayudarse, por ejemplo, en la asociación temporal entre el inicio, la exacerbación o la remisión de la enfermedad médica y el trastorno psicótico.

Enfermedades médicas asociadas

Son muchas las enfermedades médicas que pueden causar algún tipo de trastorno psicótico. Entre ellas destacamos, las enfermedades neurológicas, las enfermedades endocrinas, las enfermedades metabólicas, alteraciones del equilibrio hidroelectrolítico, enfermedades hepáticas o renales y trastornos autoinmunes con afectación del sistema nervioso central. Entre las enfermedades neurológicas, las que más se asocian a ideas delirantes son las que afectan a estructuras subcorticales o del lóbulo temporal.

Prevalencia

Las tasas de prevalencia son difíciles de estimar debido a que hay una amplia variedad de etiologías médicas, sin embargo la investigación indica que este síndrome se haya infradiagnosticado en los centros médicos. Los síntomas psicóticos pueden aparecer hasta en un 20% de los individuos que padecen trastornos endocrinos; y hasta un 40% de los sujetos que presentan epilepsia del lóbulo temporal.

Curso

Este trastorno puede presentarse en un estado único transitorio o bien de forma recurrente. Normalmente el tratamiento de la enfermedad médica suele acabar con los síntomas psicóticos, este no siempre es el caso, y los síntomas psicóticos pueden durar hasta tiempo después de remitida la enfermedad.

Diagnóstico diferencial

Las ideas delirantes y las alucinaciones son habituales en el delirium, sin embargo, no se realiza el diagnóstico independiente de trastorno psicótico debido a enfermedad médica si la alteración aparece sólo durante el curso del delirium. Se puede establecer el diagnóstico de demencia si los síntomas psicóticos son consecuencia de la propia demencia. En el caso de que las ideas delirantes aparezcan en una demencia vascular, no se realiza el diagnóstico de trastorno psicótico debido a enfermedad médica, sino el de demencia vascular del subtipo con ideas delirantes.

Si hay evidencia de que los síntomas psicóticos son producidos por el consumo de alguna sustancia, o bien de su abstinencia, se debe considerar el trastorno psicótico inducido por sustancias, como su posible diagnóstico. Si el clínico comprueba que la alteración es consecuencia tanto de la enfermedad médica como del consumo de determinadas sustancias, entonces puede dar ambos diagnósticos, es decir, trastorno psicótico debido a enfermedad médica y trastorno psicótico inducido por sustancias.

El trastorno psicótico debido a enfermedad médica ha de distinguirse de un trastorno psicótico primario (por ejemplo, esquizofrenia, trastorno delirante,…) o de un trastorno primario del estado de ánimo con síntomas psicóticos; ya que en ambos no puede demostrase la existencia de ninguna enfermedad médica relacionada con la etiología de los síntomas psicóticos. Aparte, las alucinaciones auditivas que implican voces, son más características de la esquizofrenia, mientras que otros tipos de alucinaciones (por ejemplo visuales y olfativas) indican mejor la existencia de un trastorno psicótico debido a enfermedad médica o de un trastorno psicótico inducido por sustancias.

Se diagnostica de trastorno psicótico no especificado cuando el clínico no puede determinar si la alteración psicótica es primaria, inducida por sustancia o debida a una enfermedad médica.

Relación con los criterios diagnóstico de investigación de la CIE-10

Este trastorno viene recogido en los criterios de clasificación de la CIE-10 como alucinosis orgánica o trastorno delirante orgánico, dependiendo de la presentación clínica que posea.

Características diagnósticas

 

La principal característica de este trastorno es la presencia de alucinaciones o ideas delirantes (criterio A) que se consideran efectos directos de alguna sustancia, ya sea una droga, un medicamento o bien un tóxico (criterio B). No se deben incluir las alucinaciones cuando el sujeto es consciente de que son provocadas por dicha sustancia. La alteración no se explica mejor por la presencia de un trastorno psicótico no inducido por sustancias (criterio C). Tampoco se establece el diagnóstico sin los síntomas psicóticos sólo aparecen en el curso de un delirium (criterio D).

 

El diagnóstico de trastorno psicótico inducido por sustancias, sólo debe realizarse si los síntomas son excesivos en relación con los habitualmente asociados con el síndrome de intoxicación por abstinencia, y cuando los síntomas son de suficiente gravedad para merecer atención clínica.

 

Este trastorno sólo se produce en asociación con estados de intoxicación o abstinencia, pero pueden persistir durante semanas, mientras que en los trastornos psicóticos primarios pueden preceder al inicio del consumo de la sustancia o bien pueden producirse tras largos periodos de abstinencia. Una vez iniciados los síntomas pueden continuar mientras dure el consumo de la sustancia.

 

Se ha sugerido que 9 de cada 10 alucinaciones no auditivas son producto de un trastorno psicótico inducido por sustancias o de un trastorno psicótico debido a enfermedad médica. Hay que tener cuidado, además, porque incluso en una persona con intoxicación o abstinencia se han de tener en cuenta otras posibles causas de síntomas psicóticos, ya que, entre otras cosas, los problemas por consumo de sustancias no son raros entre las personas con trastornos psicóticos (no inducidos por sustancias).

 

Sustancias específicas

 

Las sustancias que pueden desencadenar trastornos psicóticos son: alcohol, alucinógenos, anfetaminas y sustancias de acción similar; cannabis, cocaína, fenciclidina y sustancias de acción similar; inhalantes; opiáceos (meperedina); sedantes, hipnóticos y ansiolíticos, y otras sustancias o desconocidas.

 

Los síntomas psicóticos también pueden presentarse por la abstinencia de estas sustancias: alcohol; sedantes, hipnóticos y ansiolíticos; y otras sustancias y desconocidas.

 

El inicio de estos síntomas varía dependiendo de la sustancia. Las alucinaciones que se producen pueden ser en cualquier modalidad, sin embargo, las más habituales en ausencia de delirium, son las auditivas. La intoxicación por anfetaminas y cocaína comparte características clínicas. El trastorno psicótico inducido por cannabis puede aparecer por el consumo de grandes cantidades y suelen ser ideas delirantes de persecución, pero aparentemente es un trastorno poco frecuente. Puede haber también marcada ansiedad, labilidad emocional, despersonalización y amnesia posterior al episodio. Todo esto suele remitir en 1 día, pero a veces, dura algunos días más.

 

Puede ocurrir que los trastornos psicóticos inducidos por sustancias no se resuelvan con rapidez tras retirar el agente que los causa. Cuando pasa esto es difícil diferenciar este cuadro de los trastornos psicótico son inducidos por sustancias.

 

Algunos medicamentos pueden provocar síntomas psicóticos, entre los que se incluyen los anestésicos, analgésicos, agentes anticolinérgicos, anticonvulsivantes, antihistamínicos, antihipertensivos, medicamentos cardiovasculares, antimicrobianos, antiparkinsonianos, agentes quimioterápicos, corticoesteroides, medicamentos gastrointestinales, relajantes musculares, antiinflamatorios no esteroideos, medicamentos de libre dispensación, antidepresivos y disulfiram.

 

Diagnóstico diferencial

 

Sólo se debe realizar un diagnóstico de trastorno psicótico inducido por sustancias en lugar de un diagnóstico de intoxicación por sustancias o de abstinencia de sustancias cuando los síntomas psicóticos sean excesivos en relación con los habitualmente asociados a los síndromes de intoxicación o abstinencia y cuando los síntomas sean de suficiente gravedad como para merecer la atención clínica independiente.

 

Si el juicio de la realidad permanece intacto, no se puede diagnosticar este trastorno. En su lugar deberá aparecer el diagnóstico de intoxicación por o abstinencia de sustancias, con alteraciones perceptivas. Los flashbacks alucinatorios que pueden parecer largo tiempo después de haber usado alucinógenos son diagnosticados como trastorno perceptivo persistente por alucinógenos.

 

Si los síntomas psicóticos aparecen exclusivamente en el transcurso del delirium, dichos síntomas psicóticos son considerados un síntoma asociado al delirium. Se debe diferenciar muy bien el trastorno psicótico inducido por sustancias del trastorno psicótico primario, ya que es este segundo trastorno no es una sustancia la causante de los síntomas.

 

Un trastorno psicótico inducido por sustancias debido a un tratamiento recetado por una enfermedad médica o mental debe iniciarse mientras el sujeto está tomando la medicación. Cuando el tratamiento ha sido interrumpido, los síntomas psicóticos deben remitir al cabo de unos días o de algunas semanas, dependiendo de la vida media de la sustancia consumida; pero si los síntomas persisten más allá de 4 semanas, habrá que considerar otras posibles causas. A veces es necesario un cambio de medicamento , para ver si es el medicamento el agente causal. Si el clínico comprueba que la alteración es debida tanto a enfermedad médica como al consumo de alguna sustancia, entonces se deben dar ambos diagnósticos.

 

Cuando los datos no son suficientes para determinar si los síntomas son producidos por determinadas sustancias, o si son síntomas primarios, o bien si son debidos a laguna enfermedad médica, se determinará trastorno psicótico no especificado.

 

Relación con los criterios diagnósticos de investigación de la CIE-10

 

La CIE-10 divide este trastorno en dos categorías: 1) trastorno psicótico debido al consumo de sustancias psicoactivas, si los síntomas aparecen las primeras dos semanas del consumo; y 2) trastorno psicótico de inicio tardío al consumo de sustancias psicoactivas, si los síntomas parecen entre las 2 y las 6 semanas de haberse iniciado el consumo. En esta clasificación se requiere una duración mínima de 6 meses.

Esta categoría incluye una sintomatología psicótica sobre la que no se dispone de suficiente información para establecer un diagnóstico específico o del que hay informaciones contradictorias, o bien trastornos psicóticos que no cumplen algunos criterios.

Los principales instrumentos a través de los cuales se puede evaluar la esquizofrenia, o sus principales síntomas, son los que presentamos, primero de forma esquemática, y más tarde se desarrollarán algunas de sus principales características: