CAMDEX

Las primeras entrevistas estructuradas, como el Present State Examination (PSE) y la Diagnostic Interview Schedule (DIS), se crearon para el diagnóstico psiquiátrico general y por ello disponían de pocos elementos específicos para la detección y estudio de las demencias, por lo que pronto apareció la necesidad de adaptar o crear instrumentos dirigidos al estudio de la población geriátrica y de las demencias en particular.

A consecuencia de este vacío se construyó, entre otros instrumentos, el CAMDEX.

Para tener una visión global del deterioro mental del anciano y diagnosticar de forma fiable la demencia, especialmente en sus estadios iniciales y medios, es necesario tener en cuenta tres aspectos complementarios: 1) la utilización de criterios estandarizados (tipo DSM o CIE) o entrevistas estructuradas, 2) la evaluación válida y fiable de la gravedad y extensión del deterioro cognoscitivo, y 3) el examen de la conducta y de la adaptación a la vida diaria, independiente del diagnóstico clínico y del deterioro cognoscitivo valorado por los test.

El CAMDEX (The Cambridge Mental Disorders of the Elderly Examination) pretende dar una visión globalizadora de los trastornos demenciales aunando estos tres enfoques. Es un instrumento estandarizado, desarrollado por Roth y cols. en 1986 y adaptado a nuestro medio por Llinàs y cols. en 1990 que incorpora en una prueba única todos los elementos necesarios para: a) hacer el diagnóstico clínico de los tipos más habituales de demencia - Degenerativa primaria tipo Alzheimer, Vascular, Mixta (Alzheimer-Vascular) y secundaria a enfermedad orgánica, y b) detectar estas demencias en un estadio incipiente. Aunque está dirigido esencialmente al diagnóstico de demencia, también cubre los diagnósticos diferenciales más frecuentes en los ancianos: depresión, delirium y estados paranoides. El diagnóstico clínico se realiza a partir del registro de síntomas del pasado, la forma de inicio y el curso evolutivo de los mismos y la valoración del estado mental actual. Incorpora así mismo otros datos que pueden ser útiles, como los antecedentes médicos y psiquiátricos y la historia familiar.

El CAMDEX permite: 1) diagnosticar las demencias mediante el uso de criterios clínicos operativos y estandarizados propios; 2) valorar la intensidad del deterioro cognoscitivo, y 3) registrar la conducta y adaptación de los pacientes independientemente del diagnóstico y del deterioro cognoscitivo.

La información es recogida tanto del propio paciente como de un familiar u otra persona que le conozca bien, requisito imprescindible para valorar de forma fiable a sujetos con patología de sus funciones superiores. Incluye una mini-batería neuropsicológica propia: el Cambrige Cognitive Examination (CAMCOG), además del MMSE y los 10 ítems más discriminativos del Abreviated Mental Test (AMT) de Hodkinson. Contiene también la Escala de Isquemia de Hachinski, la Escala de Demencia de Blessed, tres escalas elaboradas por los autores para facilitar el diagnóstico diferencial (Organicidad, Demencia Multiinfarto y Depresión), una exploración física y neurológica sencillas, una batería analítica y el escáner cerebral.

La adaptación española consideró oportuno respetar en todo lo posible la versión original. Sólo fueron sustituidos los ítems ligados a la cultura anglosajona que, cuando fueron presentados a sujetos de cultura latina, tuvieron mal rendimiento. También se incluyeron tres ítems adicionales para obtener el Mini-Examen Cognoscitivo (MEC), un instrumento validado, y una de las pruebas de cribado más utilizadas en nuestro país.

Se ha comprobado que tienen un buen nivel de fiabilidad interexaminador y con conocimientos previos de psicopatología se aprende a administrar con pocas sesiones de entrenamiento, lo que le convierte en un instrumento muy asequible.

El tiempo de administración es de 90 minutos aproximadamente, y permite obtener información muy diversa:

1.  Historia clínica del paciente

Se obtiene información sociodemográfica, estado mental, inicio y curso de la enfermedad, antecedentes personales y familiares, estado actual y tratamientos que esté realizando. Se completa a partir de la información aportada por el paciente e informante.

2.  Exploración psicopatológica

A partir de los ítems de la entrevista al paciente y al informante, y de las observaciones del entrevistador, se recoge la presencia de sintomatología depresiva, ansiosa y psicótica.

3.  Examen físico y neurológico

Se trata de una exploración clínico-neurológica sencilla que engloba el examen de la tensión arterial, los reflejos osteotendinosos y plantares, la marcha, los trastornos de la audición y de la visión, movimientos anormales y parkinsonismo. Esta diseñada para identificar signos de enfermedad cerebrovascular y de otras entidades neurológicas que pueden cursar con demencia.

4.  Examen neuropsicológico

Se realiza una exploración neuropsicológica amplia teniendo en cuenta tres aspectos relevantes en las demencias: emocional, funcional y cognitivo.

Secciones del CAMDEX

El CAMDEX consta de 9 secciones: a) Entrevista con el paciente/sujeto; b) Examen cognitivo; c) Observaciones del entrevistador; d) Examen físico; e) Pruebas analíticas; f) Lista de medicamentos concomitantes; g) Información adicional; h) Entrevista con la persona informante, e i) Información adicional del informante.

En la primera hoja se registran los datos sociodemográficos elementales, incluyendo la ocupación laboral principal que orienta sobre el nivel sociocultural del paciente.

Sección A: Es una entrevista psiquiátrica estructurada que se efectúa al paciente para valorar su estado mental actual (54 ítems) y sus antecedentes personales (12 ítems) y familiares (34 ítems). Las tres primeras preguntas son el nombre completo, edad y fecha de nacimiento del paciente, y se utilizan para detectar aquellos pacientes con un deterioro cognitivo severo: si no responde satisfactoriamente a dos de ellas se pasa directamente a la sección siguiente que es la mini-bateria neuropsicológica (CAMCOG). Si se puede administrar, la sección A valora síntomas de psicosis orgánicas, psicosis funcionales paranoides y depresión. También recoge antecedentes personales y familiares, e información sobre nivel educacional y "modus vivendi" actual.

Sección B: Es el examen cognitivo (CAMCOG) que evalúa de forma objetiva una amplia gama de funciones superiores: la orientación, el lenguaje, la memoria, la praxis, la atención, el pensamiento abstracto, la percepción y el cálculo. Este test, que consta de 60 ítems (63 en la versión española), incluye todos los del MMSE (6), y en la versión española se han añadido otros tres más para incluir la adaptación española (MEC).

Sección C: Se basa en el registro, mediante una tabla estandarizada, de diversas manifestaciones observadas en el sujeto durante la entrevista (25 ítems), que evalúan el aspecto externo, comportamiento, estado de ánimo, lenguaje, curso y contenido del pensamiento, nivel de introspección y nivel de conciencia. Esta sección debe completarse al final de la entrevista y necesita experiencia en valoración psicopatológica.

Sección D: Es una exploración clínico-neurológica sencilla que comprende el examen de la tensión arterial, los reflejos osteotendinosos y plantares, la marcha, los trastornos de la audición y de la visión, movimientos anormales y parkinsonismo (13 ítems). Está pensada fundamentalmente para identificar las demencias secundarias.

Sección E: Sirve para registrar los datos analíticos y pruebas por imagen recogidos: hemograma, niveles séricos de vitamina B-12, ácido fólico, urea, electrolitos, enzimas hepáticas y hormonas tiroideas, serología luética, radiografías simples de cráneo, escáner cerebral o resonancia magnética cerebral (9 ítems).

Sección F: Se registran las medicinas que toma el paciente y el tiempo que ha tomado cada una.

Sección G: Es una hoja en blanco para anotaciones adicionales a la entrevista y sirve de complemento a las preguntas estructuradas.

Sección H: Es una entrevista estructurada que se efectúa a un familiar o cuidador que conozca bien al sujeto. Valora los cambios de personalidad, dificultades en la vida diaria, alteraciones cognitivas, la presencia de sintomatología depresiva o paranoide (57 ítems) e investiga los antecedentes personales (16 ítems) y familiares más relevantes (23 ítems). Las preguntas incluyen los ítems de la Escala de Demencia de Blessed. La entrevista se realiza en ausencia del paciente.

Valoración de la función cognitiva

Desde un punto de vista cognitivo, el CAMDEX incluye tres pruebas de screening de uso común en el campo de las demencias, lo que favorece la confrontación de los resultados: el Mini Mental State Examination (MMSE), el Abreviated Mental Test (AMT) y el MEC. Así mismo, cuenta con un instrumento cognitivo propio del CAMDEX, el Cambrige Cognitive Examination (CAMCOG).

1.  Valoración a partir de la entrevista

El deterioro cognitivo es investigado en varias de las secciones del CAMDEX. En la Sección A se pregunta al propio sujeto acerca de dificultades que observa en su memoria, si pierde con frecuencia los objetos o si se desorienta en lugares conocidos. En la Sección H los familiares informan sobre la memoria, la capacidad de concentración y otros aspectos de la actividad mental.

2.  Valoración objetiva

A partir de la Sección B se obtienen dos medidas objetivas del funcionamiento cognitivo: la proporcionada por el MMSE (y el MEC en la versión española) y la obtenida del CAMCOG (Cambrige Cognitive Examination). Este instrumento ha demostrado tener una alta sensibilidad y especificidad para discriminar entre pacientes orgánicos y no orgánicos. Se puede obtener una puntuación máxima de 107, estableciéndose como puntos de corte 69/70. Sus principales ventajas respecto al MMSE son: a) cubre un rango más amplio de funciones cognitivas, b) detecta estadios medios de deterioro cognitivo y c) evita el efecto "techo". Sin embargo, debido a un efecto "suelo", se solapan los rendimientos del test entre los pacientes con demencia ligera y los que tienen demencia moderada/ severa.

Las áreas evaluadas son:

Orientación: tiempo y espacio.

Lenguaje, comprensión: respuesta motora y verbal, comprensión lectora; expresión: denominación, definiciones, repetición, lenguaje espontáneo.

Memoria: fijación; recuerdo: imágenes, información reciente y remota; reconocimiento.

Atención-Concentración.

Praxis: copia y dibujo; escritura: espontánea, dictada; praxis: ideacional, ideomotora; reconocimiento táctil.

Cálculo

Pensamiento Abstracto: semejanzas.

Percepción Visual: reconocimiento de personas, objetos, funciones.

3.  Valoración crítica

Para valorar adecuadamente los resultados del CAMCOG, al igual que con otras escalas cognitivas, deben tenerse en cuenta los factores no cognitivos que lo alteran tales como la edad, el nivel educacional y los déficits auditivos y visuales, aunque no la depresión. Los pacientes con una baja escolarización y los pacientes más ancianos (78 o más años) son deficientemente discriminados por el CAMCOG si no tienen demencia o tienen una demencia mínima. Estos sujetos se benefician de los efectos de aprendizaje si se efectúa una segunda evaluación al poco tiempo, cosa que no sucede con los que padecen una demencia moderada o severa quienes no obtienen mejores rendimientos en la repetición.

Valoración psicopatológica a partir de la entrevista

La Sección A contiene 37 ítems que investigan la presencia de alteraciones psicopatológicas mediante la entrevista con el paciente. Estos ítems están dirigidos a valoración de un síndrome depresivo y/o ansioso y detectar la presencia de síntomas psicótica. A partir de los 25 ítems de la Sección C el entrevistador valora el aspecto y conductas indicadoras de psicopatologia aparecidas durante la entrevista. Para completar esta sección se requiere entrenamiento y habilidad en la exploración psicopatológica clínica. Finalmente en la Sección H contiene tan solo 7 ítems para valorar con el informante alteraciones psicopatológicas no cognitivas, estados depresivos y paranoides.

A nivel psicopatológico se hace una amplia recogida de sintomatología depresiva, siendo más deficitaria en otros grupos sindrómicos, ansiedad, síntomas psicóticos y obnubilación/delirium y otros trastornos de conducta y comportamiento; todos ellos relevantes para llevar a cabo un correcto diagnóstico diferencial.

Estados confusionales

Se efectúa una pregunta diana en la Sección H y en caso afirmativo se establece la duración de los episodios y el tiempo desde el inicio mediante 4 ítems adicionales. Otros muchos ítems (hasta 47), repartidos en todas las Secciones, proporcionan la información suficiente para efectuar un diagnóstico clínico CAMDEX, DSM-III-R (14) o CIE-10.

Depresión

En la Sección A hay 28 ítems que recogen sintomatologia depresiva, 7 de los cuales van dirigidos a establecer un diagnóstico de depresión endógena y 3 para el diagnóstico de depresión psicótica. En la Sección H se pregunta al informante sobre el estado de ánimo del sujeto. Hay 3 ítems que valoran anhedonia, sentimientos de culpa injustificados e hipotimia; en caso afirmativo se intenta establecer duración e inicio.

Trastornos paranoides y otros rasgos psicóticos

Su presencia actual se explora mediante 6 ítems en la Sección A, 5 ítems en la Sección C y 2 en la Sección H. Van dirigidos a establecer la presencia de trastornos sensoperceptivos (alucinaciones auditivas y visuales), ideas delirantes de autoreferencia, de control y delirios somáticos hipondríacos, nihilísticos o sexuales. También se recogen antecedentes personales y familiares de estos trastornos mediante 2 ítems en las Secciones A y H.

Trastornos de ansiedad

En la Sección A hay 7 ítems dirigidos a valorar sintomatologia ansiosa, dos de los cuales son preguntas clave, uno para establecer la presencia de un síndrome agorafóbico y el otro para crisis de angustia.

Escalas diagnósticas del CAMDEX

Las escalas del CAMDEX se basan en el análisis de los ítems de la primera versión y han sido construidas pensando en el diagnóstico diferencial. Han mostrado un adecuado grado de validez, de fiabilidad y de independencia.

Escala de organicidad

Es un instrumento propio del CAMDEX. Consta de 18 ítems, 14 de los cuales provienen de la entrevista con el familiar informante, 2 de las observaciones del entrevistador y los otros 2 de la entrevista con el paciente (preguntas sobre edad y fecha de nacimiento). Discrimina entre los trastornos orgánico-cerebrales (demencias y estados confusionales) y depresión.

Escalas para la demencia vascular

1.  Escala de Isquemia de Hachinski: Esta escala fue confeccionada para diferenciar clínicamente la enfermedad de Alzheimer de la demencia multiinfártica y de la mixta, y se correspondía a la nosología de finales de los 70 en la que la demencia multiinfártica prácticamente monopolizaba las demencias vasculares.

2.  Escala de demencia multiinfarto (MID): Diez de sus 12 ítems recogen datos proporcionados por el informante. Valora el inicio y evolución del proceso, y los antecedentes personales y familiares de enfermedades cerebro-vasculares. Discrimina entre las demencias degenerativas primarias y las vasculares.

Escala de depresión

El CAMDEX evalúa síntomas depresivos en 20 ítems de la Sección A, y en varias preguntas que, al respecto, se hacen al familiar. La escala de depresión ha sido construida con los 14 ítems más discriminativos: 10 de la entrevista con el paciente y 4 de la entrevista al informante.

Valoración de la gravedad de la demencia

Se obtienen medidas de la gravedad de la demencia a partir de los resultados obtenidos en el CAMCOG, en la escala de demencia de Blessed y en los criterios clínicos definidos a tal efecto.

Mediante la entrevista

El CAMDEX da unas pautas para clasificar la demencia según su grado de intensidad, en 4 distintos niveles (demencia mínima, ligera, moderada y severa) que dada la considerable variación de la gama de síntomas existentes deben utilizarse de forma flexible, seleccionando aquel perfil que más se aproxime al cuadro clínico que presenta el paciente. El término de demencia mínima es un concepto experimental que se define como "un deterioro limitado y variable de la memoria a corto plazo, errores leves y variables de la orientación, errores de juicio ocasionales y errores aislados en tareas profesionales o domésticas, sin que esté afectada la capacidad de cuidar de sí mismo ni la vida emocional". Este concepto ha demostrado tener una validez dudosa ya que solo la mitad de los pacientes con este diagnostico cumplieron criterios de demencia o habían empeorado cuando se les volvió a valorar 2 años más tarde. En cambio, el diagnóstico de demencia se confirmó en el 95% de los pacientes que 2 años antes se habían catalogado con un nivel de gravedad ligero, moderado o severo de su demencia.

Mediante la Escala de Demencia de Blessed

La Sección H contiene 8 ítems que valoran cambios en la realización de actividades cotidianas y 3 ítems que valoran cambio en los hábitos (dificultades para comer, vestirse y control de esfínteres) pertenecientes a la escala de demencia de Blessed.

Mediante el CAMCOG

La puntuación del CAMCOG es un indicador de la intensidad del déficit cognitivo en los pacientes dementes.