• CONCEPTO
• TIPOS:

• Transtorno de la lectura
• Transtorno del cálculo
• Transtorno de la expresión escrita
• Transtorno del aprendizaje no especificado

• EVALUACION
• DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Concepto

El DSM-IV contempla como trastornos del aprendizaje una serie de dificultades en el aprendizaje de las habilidades académicas, particularmente lectura, cálculo y expresión escrita. Las deficiencias evolutivas en la adquisición o ejecución de habilidades específicas se suelen hacer evidentes en la niñez, pero con frecuencia tienen consecuencias importantes en el funcionamiento posterior. Estos trastornos suelen ocurrir en combinación, y con frecuencia comórbidamente con otros trastornos psiquiátricos tanto en el individuo como en las familias y en la práctica, los niños con estos trastornos de aprendizaje son descubiertos de forma secundaria.

La definición de la mayoría de estos trastornos implica que un área particular del funcionamiento está deteriorada en relación con la inteligencia general. Como grupo, estos trastornos están ampliamente extendidos, englobando del 10 al 15% de la población en edad escolar (Hales y Yudofsky, 2000).

Los trastornos del aprendizaje implican déficits en el aprendizaje y la ejecución de la lectura, la escritura (no la caligrafía sino la expresión escrita) y el cálculo. Las personas con trastornos del aprendizaje presentan también normalmente un trastorno de la comunicación o de las habilidades motoras, quizás otros síntomas de disfunción cortical, problemas emocionales y motivacionales, o quizá trastornos psiquiátricos asociados.

Estos trastornos están definidos de manera que quedan excluidos aquellos individuos cuya lentitud en el aprendizaje queda explicada por falta de oportunidades educativas, escasa inteligencia, deficiencias motoras o sensoriales (visuales o auditivas) o problemas neurológicos.

Con frecuencia, el diagnóstico se realiza durante el período escolar. Durante los primeros años escolares, las habilidades básicas, atención y motivación construyen pilares para el aprendizaje subsiguiente. Los deterioros importantes en estas funciones se identifican en la necesidad de un abordaje precoz.

La etiología de los trastornos del aprendizaje, aunque desconocida, está presumiblemente relacionada con la maduración lenta, la disfunción o la lesión cortical o de otras áreas corticales relacionadas con estas funciones de procesamiento específicas. Sin embargo, la fuerza de la evidencia directa de anormalidades biológicas o genéticas varía con los trastornos, y también están implicados claramente factores no biológicos. No existe razón para asumir que cada trastorno sea debido a un mecanismo patológico único, y la subtipificación podrá ser posible a medida que los mecanismos cerebrales implicados sean mejor comprendidos.

Evaluación

Los criterios del DSM-IV especifican que un diagnóstico debería basarse en algo más que en la observación clínica: siempre que sea posible es esencial evaluar la presencia de un déficit específico con protocolos de tests estandarizados. Dependiendo del trastorno, pueden resultar necesarias para el diagnóstico tanto las medidas formales del CI como las de habilidades específicas.

La evaluación incluye los tests de inteligencia, la valoración de las capacidades específicas (toda la gama de habilidades académicas, habla y lenguaje y función motora), y la observación de la conducta del niño en clase. Normalmente, debe determinarse la calidad de la enseñanza en la escuela antes de establecer el diagnóstico.

Resultan útiles tanto la valoración neurológica como la psiquiátrica (teniendo en cuenta especialmente los trastornos de conducta perturbadores, y trastornos de déficit de atención, otros trastornos del aprendizaje y la comunicación y la privación social, los tests de visión y audición, medidas del CI, psicológicas, neuropsicológicas y educativas (incluyendo la velocidad de lectura, la comprensión y la ortografía). Se espera que en un futuro las nuevas técnicas de imagen contribuyan significativamente a la valoración diagnóstica.

Diagnóstico diferencial

Los trastornos del aprendizaje deben diferenciarse de posibles variaciones normales del rendimiento académico, así como de dificultades escolares debidas a falta de oportunidad, enseñanza deficiente o factores culturales.

Una audición alterada puede afectar la capacidad de aprendizaje, debiendo investigarse con pruebas audiométricas o de agudeza visual. En presencia de estos déficits sensoriales sólo puede diagnosticarse un trastorno de aprendizaje si las dificultades para el mismo exceden de las habitualmente asociadas a dicho déficit.

En el retraso mental, las dificultades de aprendizaje son proporcionales a la afectación general de la capacidad intelectual. Sin embargo, en algunos casos de RM leve el nivel de aprendizaje se sitúa significativamente por debajo de los esperados en función de la escolarización y la gravedad del retraso, en estos casos debe realizarse un diagnóstico adicional del trastorno de aprendizaje adecuado.

El trastorno disocial puede resultar también una complicación, pero puede aparecer previamente al fracaso escolar e incluso en los años de preescolar. Aunque se ha insistido mucho en el solapamiento emocional resultante de los trastornos del aprendizaje y de la comunicación, existe un cuerpo de conocimientos creciente sobre antecedentes y concomitantes neuropsiquiátricos y sociofamiliares de estos trastornos.

Resulta también esencial evaluar un posible trastorno afectivo (baja motivación) y otros trastornos psiquiátricos y neurológicos. Normalmente los tests de percepción sensorial se obtienen para valorar los posibles deterioros de la visión o de la audición, que pueden agravar o imitar las manifestaciones de estos trastornos.

Tratamientos

El tratamiento de los trastornos específicos del aprendizaje requieren un abordaje educacional multimodal. Estos trastornos van asociados frecuentemente con altas tasas de trastornos psiquiátricos comórbidos, así como a una gran variedad de complicaciones psicológicas que incluyen la baja autoestima, baja tolerancia a la frustración, pasividad, rigidez en situaciones nuevas de aprendizaje y escaparse sin permiso de la escuela.

Con el tiempo los casos leves pueden resolverse gracias a la educación y la práctica persistentes. Algunos individuos pueden compensarlos por medio de un aprendizaje excesivo, pero otros conservan déficits específicos de aprendizaje durante la edad adulta. Con frecuencia, los problemas conductuales asociados y las complicaciones intrapsíquicas persisten más allá de la duración de los déficits evolutivos, y pueden permanecer sintomáticos durante la vida adulta.

En la práctica, debe diseñarse un plan individual de educación para cada niño, pero la calidad de la evaluación inicial y los servicios de tratamiento son variables. El manejo multidisciplinario y la comunicación resultan esenciales, ya que muchos especialistas y profesores pueden estar implicados en la educación y tratamiento de un solo niño. Una comunicación cuidadosa, especialmente durante los períodos de transición, resulta vital para mantener el progreso del desarrollo y el educacional. La intervención educativa temprana puede emplear uno de los varios sistemas terapéuticos. Puede resultar necesario alentar la autoestima del niño (o adulto) para ayudarle a tolerar los esfuerzos terapéuticos. El tratamiento debe dirigirse directamente a los trastornos del aprendizaje, pero también a la comunicación, al trastorno de conducta y TDAH posiblemente asociados (Kaplan y Sadock, 1999).

La implicación de los padres es crucial para apoyar el programa educacional y para los esfuerzos continuados del niño en un ambiente libre de críticas. Está demostrado que los padres pueden ayudar escuchando cada día en casa cómo leen sus niños.

No se ha demostrado la eficacia de psicofármacos, vitaminas o las dietas. La terapia psicofarmacológica no resulta útil en el tratamiento de estos trastornos. Resulta necesario un manejo contundente para paliar los efectos de una baja autoestima, la paciencia, la asertividad, y la flexibilidad. A nivel psicoterapéutico, el manejo de las complicaciones psicológicas secundarias y la evaluación y tratamiento de los trastornos psiquiátricos concurrentes, requieren algo más que una perspectiva puramente educacional o neuropsiquiátrica. Estos trastornos neuroevolutivos parecen tener un origen predominantemente genético o neuromaduracional, pero los factores sociodemográficos son también críticos en la aparición de complicaciones en estos trastornos. Por tanto, los factores psicosociales e interpersonales son de máxima importancia en el tratamiento y el pronóstico.