Este trastorno de la eliminación consiste en la evacuación de las heces en lugares inapropiados, tanto si es involuntario como intencionado. Este patrón conductual debe estar presente al menos durante tres meses y la edad evolutiva del niño no debe ser inferior a 4 años.

Es necesario excluir las causas orgánicas de la encopresis, por lo tanto, debe obtenerse una evaluación médica de las anomalías no funcionales antes de etiquetarla como funcional.

Criterios diagnósticos para la Encopresis (DSM-IV-TR)

A. Evacuación repetidas de heces en lugares inadecuados (p.ej., vestidos o suelos), sea voluntaria o intencionada.

B. Por lo menos un episodio al mes durante un mínimo de 3 meses.

C. La edad cronológica es por lo menos de 4 años ( o un nivel de desarrollo equivalente).

D. El comportamiento no se debe exclusivamente a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p.ej., laxantes) ni a una enfermedad médica,  excepto a través de un mecanismo que implique estreñimiento.

Codificar del modo siguiente:

Con estreñimiento e incontinencia por rebosamiento

Sin estreñimiento ni incontinencia por rebosamiento

Descripción clínica

La encopresis funcional durante el día es más común que la encopresis nocturna. En la mitad de estos pacientes, el control intestinal no está todavía aprendido, por lo que el síntoma puede ser considerado como un reflejo de una fijación evolutiva temprana (encopresis primaria). En la otra mitad, los niños aprendieron inicialmente el control intestinal, han sido capaces de contener al menos durante un año, y luego se ha producido la regresión (encopresis secundaria). La encopresis secundaria empieza normalmente hacia los 8 años.

La encopresis sin estreñimiento ni rebosamiento puede implicar una variedad de fuentes, incluyendo una falta de conciencia o un pobre control. En caso de que el episodio ocurra después del baño, la estimulación física puede ser la causa. Si el episodio es deliberado, el niño es generalmente hostil o agresivo; debe entonces tenerse en cuenta el trastorno antisocial o un trastorno psiquiátrico mayor. El hecho de ensuciarse puede ser accidental (el niño trata de ocultarlo) o deliberado (desafiante). Ciertos niños encopréticos muestran síntomas neuroevolutivos, incluyendo falta de atención, hiperactividad, impulsividad, baja tolerancia a la frustración y descoordinación.

Los problemas de comportamiento tales como los trastornos de conducta son comunes en la población infantil psiquiátrica referida por problemas de encopresis, pero comparativamente pequeños en la muestra vista por pediatras. En población psiquiátrica, el 25% de los niños con encopresis funcional también presenta enuresis funcional.

Algunos niños ocultan tanto la orina como las heces, y pueden tener megavejiga y megacolon. Se observan con frecuencia dolores de estómago, largos períodos sentados en la taza del lavabo y estreñimiento crónico. En las niñas son frecuentes las infecciones del tracto urinario y la pielonefritis crónica. A menudo, los niños con encopresis funcional tienen vergüenza y turbación y presentan una baja autoestima. Pueden sufrir acusaciones de los padres y hermanos, pueden tener miedo a ser descubiertos por los compañeros, y se esconden física y emocionalmente.

Entre el 75 y el 90% de los casos implican el subtipo que el DSM-IV designa como “con estreñimiento e incontinencia por rebosamiento”. Estos casos retentivos incluyen una baja frecuencia de movimientos intestinales, impactación, rebosamiento de líquido alrededor del asiento habitual, y manchas de líquido en la ropa. Este tipo de encopresis puede ser debido a estreñimiento crónico, entrenamiento de los hábitos de higiene inadecuado (excesivamente coercitivo o perfeccionista), dolor (debido a fisura anal) o evitación fóbica de los lavabos. Estos episodios retentivos generalmente se extienden durante varios días y son seguidos de defecación dolorosa.

La encopresis funcional es menos común que la enuresis. La prevalencia es aproximadamente del 1,5% después de los cinco años, disminuye con la edad, y se produce raramente en los adolescentes. Las tasas ligeramente superiores están asociadas con las clases socioeconómicas más bajas. Existe un predominio masculino de 4:1. Se da una aparición familiar de la encopresis funcional, con el 15% de los padres que han sufrido encopresis en su niñez. Se han observado tasas más altas entre los individuos con retraso mental, especialmente en los casos moderados y graves.

Etiología

La encopresis con frecuencia es derivada de una compleja interacción ente factores fisiológicos y psicológicos. Entre los mecanismos fisiopatológicos se encuentran: una alteración del movimiento del colon y de los patrones de contracción, elasticidad y adelgazamiento de las paredes del colon (megacolon) y disminución de la sensación o percepción.

En la infancia, la encopresis puede ser resultado de una erupción cutánea debida al pañal, cuando se produce la retención fecal para evitar el dolor rectal. Estas causas médicas de manchas de heces excluyen el diagnóstico de encopresis funcional. La encopresis puede ser el resultado de un entrenamiento del control de esfínteres inadecuado o punitivo (doloroso, coercitivo, agresivo), de una alteración física asociada a una ayuda inadecuada durante el entrenamiento en el uso, del inodoro (si los pies no tocan el suelo), o de un manejo incorrecto de los miedos relacionados con el lavabo.

Los factores relacionados con el estrés parecen ser la causa de la mitad de los casos de encopresis secundaria. Existe una gran prevalencia de psicopatología individual y familiar en la encopresis funcional. Sin embargo, a diferencia de la enuresis, no existe la evidencia de un factor genético en la etiología de la encopresis, incluso en las formas familiares.

Evaluación

Es necesaria una evaluación médica inicial para descartar enfermedades médicas como el megacolon agangliónico o enfermedad de Hirschsprung y evaluar posibles anomalías estructurales (por ej., fisura anal), y puede suponer un enema de bario.

La evaluación psiquiátrica incluye una valoración de los trastornos psiquiátricos asociados, incluyendo el retraso mental, el trastorno de negativismo desafiante, el trastorno de conducta, los trastornos afectivos y las psicosis. No existen estudios longitudinales importantes, pero la psicopatología asociada a los trastornos médicos pueden ser la principal determinante del pronóstico. El trastorno disocial, el uso de la encopresis como una expresión directa de la ira y el desinterés de los padres hacia el problema, parecen predecir un curso complicado.

Tratamiento

El manejo fisiológico de los casos leves puede incluir la limpieza del intestino (laxantes, enemas), mantenimiento diario con aceite mineral, consejos (educación, reducción de los conflictos interpersonales y los efectos negativos, y recompensas) y seguimiento. En la práctica, aproximadamente del 50 al 75% de los casos mejora.

En los casos resistentes, está indicada una intervención psiquiátrica y psicológica individual y familiar. El centro del tratamiento cambia entonces de la atención a la encopresis a un tratamiento más general de los trastornos psicopatológicos asociados. La mayoría de los casos pueden ser tratados con tratamiento conductual, pero la psicoterapia de apoyo y las técnicas de relajación resultan muy útiles en el tratamiento de la ansiedad, baja autoestima y aislamiento social en los niños encopréticos. También son importantes las intervenciones familiares, para eliminar las tensiones de la familia y crear una atmósfera no punitiva. Estos esfuerzos también son necesarios en el ámbito escolar.