Colaboración de:
Dr. D. Francisco Alonso-Fernández
Catedrático Emérito de Psiquiatría y Psicología Médica,
Universidad Complutense de Madrid.
Profesor Honorario de la Universidad Autónoma de Madrid
Académico de la Real Academia Nacional de Medicina
Colaborador de la Cátedra Fundación Cultural Forum
Filatélico de "Psicobiología y Discapacidad".
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La depresión es un síndrome que agrupa cuatro clases de enfermedad: la depresión endógena, la depresión situativa, la depresión neurótica y la depresión somatógena. Cada una de ellas viene marcada por obedecer a factores causales de índole distinta (Figura 8).
La acción determinante de la depresión ejercida por los diversos factores causales encerrados en las cuatro series mencionadas, se refuerza entre sí. De tal suerte, abundan los estados depresivos mixtos, generados por una intervención causal multifactorial.
La herencia
La predisposición hereditaria responsable de la depresión endógena hace que esta enfermedad tenga una cierta presentación familiar. Entre los progenitores, los hermanos y los hijos de un depresivo endógeno suele haber entre el 15 y el 20 por ciento de individuos afectados por la misma enfermedad. Cuando el vínculo de parentesco consanguíneo con el depresivo es menor, así entre los tíos, los primos y los sobrinos, el riesgo de contraer la enfermedad depresiva experimenta un notable descenso.
En las parejas de gemelos la predisposición gen ética hace que la concordancia para padecer una depresión endógena sea considerablemente mayor entre los gemelos idénticos, también llamados gemelos verdaderos o monocigóticos, con una cifra entre el 60 y el 70 por ciento, que entre los fraternos, falsos o dicigóticos, en los que la tasa de concordancia para la depresión no pasa del 20 por ciento. Ello se debe a que en tanto los monocigóticos reciben los mismos genes de ambos progenitores, en los dicigóticos el parecido genético es el mismo que entre los hermanos habituales.
El hecho de que la concordancia para la depresión endógena ni siquiera se aproxime al cien por ciento entre los gemelos de masa gen ética idéntica, denota cómo la predisposición hereditaria depresiva suele precisar para manifestarse el concurso de otros factores. La forma hereditaria de la depresión endógena puede definirse hoy como una transmisión dominante de escasa penetrancia, ligada al cromosoma X. Para manifestarse exteriormente precisa esta predisposición del refuerzo aportado por el influjo de otros genes o de ciertos agentes ambientales, psicosociales u orgánicos, cuya identidad se muestra bastante coincidente con los factores que operan como causa fundamental en las otras enfermedades depresivas.
Entra dentro de lo probable que la vía genética señalada no sea el único modo de transmitirse la depresión endógena.
El dato biológico transmitido por la herencia que vuelve al individuo especialmente vulnerable para la depresión endógena, casi siempre con una evolución en episodios repetidos unipolares o bipolares, consiste en la hiperfunción vagal o colinérgica proporcionada por un número de receptores colinérgicos más numeroso de lo habitual. Precisamente, es la hipercolinergia cerebral el dato neuroquímico más característico de la depresión endógena. A causa de esta hipercolinergia acontece la presentación anticipada del sueño paradójico o sueño REM, que, dentro de su significado como marcador biológico de la depresión, toma su mayor frecuencia de presentación entre los depresivos endógenos.
Dentro del conjunto de los depresivos endógenos la heredabilidad se muestra mucho más poderosa en los trastornos bipolares tipo I, los antiguamente denominados psicóticos maniacodepresivos. La sobrecarga familiar en ellos es particularmente elevada y su concordancia en parejas de gemelos monocigóticos asciende al 80 por ciento.
La ansiedad neurótica
La ansiedad neurótica presente en distintas formas de neurosis, sobre todo en la neurosis de ansiedad y la neurosis fóbica, facilita la instauración de un estado depresivo. El propio carácter neurótico, caracterizado por la inseguridad y la baja autoestima, es asimismo un terreno adecuado para la germinación depresiva: En tanto que la ansiedad y las fobias neuróticas no precisan más especificaciones, es conveniente resaltar que el carácter neurótico se manifiesta sobre todo por la inseguridad de sí mismo, las inhibiciones y la timidez.
La depresión neurótica queda presentada así como la depresión cuya determinación se debe a factores neuróticos de inseguridad o de ansiedad. Las neurosis de carácter y de ansiedad son trastornos que arrancan de la infancia, a partir de un conflicto psíquico puntual o de un ambiente familiar dominado por la privación amorosa, el autoritarismo o la sobreprotección. El yo infantil se muestra demasiado débil para hacerse cargo de un ambiente de estas características o para afrontar el conflicto, y, en consecuencia, trata de desentenderse, portándose como si no existiesen las dificultades creadas por el conflicto o por la adaptación familiar, Para ello suele recurrir el niño al mecanismo de la represión intrapsíquica. Una vez el material conflictivo es reprimido toma mayor fuerza y se convierte en germen de la neurosis.
La causalidad de la depresión neurótica se desdobla, por lo tanto, en dos secuencias (Figura 9).
La intervención de la inseguridad de carácter, la baja autoestima y los estados de ansiedad como agentes responsables de cierta modalidad de depresión, ha sido refrendada por la moderna psiquiatría estadounidense al describir cómo algunos cuadros de los llamados «ataques de pánico», versión equivalente a las crisis de ansiedad, tienden a asociarse con el estado depresivo y este conjunto mixto mejora espectacularmente con la administración de fármacos antidepresivos.
Ello no es óbice para que los numerosos trabajos estadouniIdenses dedicados a esta comorbilidad (asociación del trastorno de pánico con el estado depresivo), sigan sin reconocer abiertamente la existencia de una ligazón causal entre la ansiedad o pánico y la depresión, cuando la clínica ofrece suficientes evidencias para admitir que en tales casos la depresión es la consecuencia del trastorno de pánico o de angustia.
La situación de vida
En la psiquiatría anglófona se han producido en los últimos 25 años un auténtico boom de investigación sobre el influjo depresógeno ejercido por los acontecimientos de la vida (life events), en su carácter de estrés agudo. Puede darse por demostrado que el número y la intensidad de los acontecimientos vitales estresantes son factores que favorecen la incidencia de la depresión pero actuando siempre en función de la personalidad. Por esto, yo mismo he sustituido ya hace 13 años en una amplia medida la noción del acontecimiento de la vida por la de la situación de la vida como un factor causal de depresión. A mi modo de ver, la situación en la vida es un concepto más satisfactorio por varias razones, sobre todo por estas dos: porque se le reconoce a la personalidad del sujeto una participación importante en el sentido y la evaluación de los estímulos externos, mientras que el acontecimiento de la vida no pasa de tener una índole objetiva y extrabiográfica; y porque deja de ser la situación una vivencia aguda y aislada como es el acontecimiento, para referirse a una modalidad de interacción prolongada entre el yo y el entorno.
Aunque en términos generales se subordina el concepto del acontecer infortunado al de la instalación en una situación, no se puede excluir tampoco la intervención del estrés agudo en la génesis de la depresión. A este tenor pueden distinguirse tres modalidades de depresión situativa: a) la depresión aparecida en los tres meses siguientes a un estrés agudo; b) la depresión ocasionada por una situación, o sea por una gran acumulación de estrés basal o crónico; c) la producida por la asociación de ambos impactos estresantes.
Las situaciones que encierran el máximo poder para determinar un estado depresivo se distinguen por incidir sobre uno de los cuatro vectores de la vitalidad, cuyo hundimiento da base a la aparición de la dimensión depresiva correspondiente (Figura 10).
Aunque se ha venido manteniendo que el duelo por la pérdida de la persona amada constituye la incidencia dotada de mayor capacidad para determinar la caída en un estado depresivo, en los últimos tiempos se ha producido la modificación de resultar aún de mayor riesgo la separación y el divorcio que la viudez. Aparte de las variables ligadas al modo de haberse producido la pérdida hay que contar con el influjo de otras circunstancias, entre las que sobresale el grado de la reacción a superarse esgrimida por el sujeto doliente. La muerte de un hijo es la pérdida más traumatizante por ser vivida por el progenitor como la destrucción de una parte de sí mismo, precisamente la parte más vinculada a los proyectos y las esperanzas. Hay varias circunstancias que favorecen la complicación del duelo con un estado depresivo, como las siguientes: el fallecimiento súbito o inesperado, el padecimiento prolongado y doloroso y la muerte evitable.
La sobreexigencia del exterior, sobre todo de tipo laboral, constituye el tipo de estrés crónico hoy más frecuente. El estrés laboral/económico sostenido conduce al síndrome del agotamiento emocional, cuyo enlace propio es la depresión de tipo anérgico.
El aislamiento en todos sus géneros, como aislamiento sensorial, social o emocional, favorece la aparición de un estado depresivo por dos vías: la de la privación de los estímulos externos y la de la vivencia de soledad. La primera de ellas se potencia con la falta de actividad física y mental suficiente, y la segunda representa ya de por sí una vivencia predepresiva.
Los cambios bruscos o frecuentes en el modo de vivir facilitan la instauración de un estado depresivo a través de la ruptura de los ritmos. El mayor riesgo se produce cuando el sujeto ya ha abandonado la antigua situación y todavía no se ha insertado en la nueva. Uno de los cambios que más afectan es el de la hora de acostarse.
Ante cualquier enfermo depresivo es preciso efectuar un análisis de la situación por él vivida en el momento en que hizo irrupción el estado depresivo. Esta perspectiva nos llevará a distinguir agentes de las cuatro orientaciones señaladas que pudieran estar involucrados, ya que entre ellos no sólo no existe incompatibilidad, sino que se refuerzan con un carácter sinérgico o multiplicador.
La instalación de un cambio afortunado en la vida exige un esfuerzo de adaptación a las nuevas circunstancias. En el producto de este esfuerzo, y de ninguna manera en la satisfacción del cambio, reside la amenaza de determinar una depresión. Por ello nos encontramos en condición de negar la existencia de la «depresión de la fortuna genuina».
Ocurre además que si a todo depresivo le atormenta sentirse desgraciado sin saber por qué, esta especie de tormento toma una mayor fuerza cuando el sujeto se encuentra instalado en una situación próspera y feliz y por ello vive más profundamente aquella contradicción. Desdichas de la fortuna es el evocador título de una obra teatral de los hermanos Manuel y Antonio Machado, que nos pone en guardia desde la creación literaria ante la llegada de la fortuna, a causa de la presencia del personaje desmán en su cortejo de incidencias.
Hay que contar además en este sector causal con la intervención de ciertos elementos del espacio y del tiempo que, dotados de especial significación, pueden actuar como la llave para abrir las compuertas del estado depresivo. En el contexto espacial pueden intervenir el lugar de residencia, una habitación, una impresión sensorial, y con mucha mayor fuerza el cambio de trabajo o la inmigración. En el marco del tiempo puede ser la clave efectiva de la depresión un aniversario de nacimiento, muerte o boda o una fiesta religiosa, sobre todo las Navidades o la Semana Santa.
Las dos modalidades de personalidad más vulnerables para la depresión situativa son la personalidad obsesivo-compulsiva o personalidad anancástica y la personalidad de organización límite. La personalidad obsesiva es fácilmente captable por introducirse en su conducta habitual rasgos que denotan perfeccionismo, puritanismo, ansia de puntualidad, meticulosidad y afán de limpieza. Por su parte, la personalidad límite se deja identificar directamente por una integración unitaria débil y, sobre todo, por la dificultad para cultivar y mantener relaciones afectuosas con otras personas. Sus episodios de descompensación con sintomatología polimorfa, en la que ocupa un lugar destacado el estado depresivo, son otra pieza para efectuar la detección de esta personalidad. En tanto que la personalidad anancástica predomina en la población masculina, la personalidad límite se acumula en las mujeres en una proporción de tres a uno.
Las patologías médicas
En la producción de las depresiones somatógenas, pueden intervenir trastornos médicos generales, trastornos orgánicos cerebrales y la administración de medicamentos o drogas (Figura 11).
Los trastornos médicos generales más depresógenos son el fracaso renal avanzado, el posinfarto de miocardio, el cáncer, el sida y las afecciones endocrinas. Los datos cuantitativos son muy variables según las muestras de población tomadas, pero con un valor siempre por lo alto: los enfermos de las cuatro primeras clases mencionadas son afectados por la depresión en una proporción entre el 20 y el 50 por ciento. Los trastornos endocrinos que guardan una mayor relación causal con la depresión son los de la hipófisis, el tiroides y las cápsulas suprarrenales.
La mayor parte de los trastornos orgánicos cerebrales se acompañan de depresión con alta frecuencia. Así ocurre con la enfermedad de Parkinson, los traumatismos craneoencefálicos y un largo etcétera.
Los medicamentos más depresógenos se hallan distribuidos en psicofármacos y fármacos de otras familias. Entre los psicofármacos los que encierran una mayor acción depresógena se encuentran en la familia de las benzodiazepinas, lo que no deja de llamar la atención, puesto que hay algunos médicos que siguen utilizando estos fármacos -naturalmente con escaso éxito- en el tratamiento de los enfermos depresivos. En las otras series farmacológicas se distinguen por su acción depresógena los contraceptivos, los inhibidores del apetito y los antihipertensivos centrales. Hay una amplia gama de medicamentos que no se libran de facilitar la instauración de un estado depresivo, sobre todo en individuos con este tipo de antecedentes. Uno de los últimos desenmascarados en este sentido es el Interferon A, utilizado como tratamiento de algunas hepatitis crónicas activas, ciertas neoplasias y diversos procesos patológicos de la autoinmunidad.
Es rara la existencia de una droga que no determine un estado depresivo con cierta frecuencia. El alcohol etílico, la cocaína y los productos cannábicos son las sustancias responsables de la mayor parte de las depresiones adictivas. La excepción en este sentido es el tabaco, del que sólo puede darse por confirmado el ejercicio de una acción agravante de la depresión, a causa de sus efectos colinérgicos.