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Colaboración de:

Dr. D. Francisco Alonso-Fernández

Catedrático Emérito de Psiquiatría y Psicología Médica,
         Universidad Complutense de Madrid.
Profesor Honorario de la Universidad Autónoma de Madrid
   Académico de la Real Academia Nacional de Medicina
   Colaborador de la Cátedra Fundación Cultural Forum
       Filatélico de "Psicobiología y Discapacidad".
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En el 80 por ciento de los enfermos la instauración de la depresión se produce de un modo lentamente gradual y la progresión avanza con relativa rapidez, con un estilo subagudo. Esta gradual propagación toma en el 15 por ciento de los casos una línea acelerada con momentos de agudización. El 20 por ciento restante se reparte entre un 15 por ciento donde la presentación sorprende por su carácter repentino y un 5 por ciento con un curso fluctuante, o sea con frecuentes oscilaciones entre la mejoría y el empeoramiento (Figura 13).

Figura 13:  Formas de instauración y comienzo de la depresión.
Figura 13: Formas de instauración y comienzo de la depresión.

La forma de evolución típica característica de la enfermedad depresiva se atiene a lo que llamamos fase, o sea que después de ocupar un cierto espacio de tiempo la sintomatología desaparece de un modo espontáneo o por una intervención terapéutica, lo que denota en ambos casos el carácter reversible de la enfermedad depresiva.

Con arreglo a la tendencia a la repetición, recurrencia o recidiva de las fases ? tres términos aquí sinónimos ?, se distinguen, con una proporción cuantitativa bastante equilibrada, la depresión monofásica (un episodio), la oligofásica (dos o tres episodios) y la polifásica (múltiples episodios). Hablamos de repetición o recurrencia de fase siempre que el retorno de la sintomatología se haya producido después de un intervalo libre de síntomas superior a los 6 meses, ya que cuando el intervalo es menor de este tiempo se interpreta como una recaída. Mientras que la mayor parte de las depresiones monofásicas está sujeta a una evolución espontánea crónica, en casi todas las depresiones polifásicas predominan las fases de duración entre seis meses y año y medio, con una tendencia al alargamiento progresivo en las sucesivas repeticiones, a la vez que se van acortando los intervalos libres de síntomas. Sobre las oligofásicas no puede emitirse una norma imperante acerca de la duración de la fase, puesto que alternan entre las dos modalidades señaladas.

Los sucesivos episodios psicopatológicos de la depresión oligo o polifásica pueden mantenerse siempre en la línea de la depresión, evolución unipolar, o alternar entre fases depresivas y fases hipertímicas (exaltación vital), dato definidor del trastorno bipolar. La exaltación vital propia de la hipertimia puede tener un carácter eufórico o irritable, en ambos casos acompañado el cuadro de rasgos muy peculiares: inquietud o agitación, locuacidad o verborrea, prodigalidad en el gasto, descontrol de la vida sexual, entre otros rasgos. Cuando ha habido al menos una fase hipertímica acentuada (manía), clasificamos el cuadro como trastorno bipolar tipo I. Si, por el contrario, la expansión hipertímica se ha mantenido siempre en un grado mediano o discreto (hipomanía), el trastorno bipolar es de tipo II.

El trastorno bipolar I muestra amplios rasgos peculiares de cierta malignidad: episodio inaugural de tipo maníaco y carácter precoz, con una duración inferior a tres meses, y una presentación entre los 18 y los 25 años; repetición de fases intensas repetidas maníacas y depresivas; ciclos relativamente breves; considerable riesgo de muerte por afección cardiovascular o metabólica o por suicidio; alta sobrecarga familiar depresiva unipolar o bipolar.

Debemos especificar que en la evolución unipolar se entiende por ciclo el espacio comprendido entre el inicio de una fase depresiva y la terminación del intervalo libre subsiguiente marcada por el comienzo de una nueva fase. En cambio, en los trastornos bipolares el ciclo abarca dos fases sucesivas contrapuestas (hipertímica y depresiva) y el intervalo libre que concluye con la aparición de una nueva fase (figura 14).

Figura 14:  Representación del ciclo unipolar y bipolar
Figura 14: Representación del ciclo unipolar y bipolar

La aparición de más de tres ciclos bipolares al año es el rasgo definidor de la ciclación rápida. Esta modalidad evolutiva del trastorno bipolar toma una especial entidad de cara al trata miento, ya que el logro de su estabilización indefinida precisa un tratamiento preventivo distinto del eficaz frente al trastorno bipolar común, si bien en ambos casos suele estar contraindicada la administración de casi todos los fármacos antidepresivos por producir el efecto agravante de abreviar la duración del ciclo. Hay cicladores rápidos que llegan a la ciclación continua, con lo que el lapso de eutimia o normalidad deja de presentarse. Este abandono continuo de la línea de estabilidad lo comparten algunos ciclotímicos, al volverse continuos sus características oscilaciones ligeras en ambos sentidos. En todos los cicladores priva la norma de que a medida que los episodios se vuelven más cortos, están más sujetos a sucesivas repeticiones.

La forma evolutiva de la depresión guarda una correspondencia muy interesante con la categoría de la enfermedad depresiva: mientras que todos los trastornos bipolares se adscriben a la estirpe de la depresión endógena, las depresiones unipolares se distribuyen entre las cuatro categorías básicas de depresión; la depresión polifásica unipolar pertenece casi siempre a la depresión endógena o a la situativa, y su carácter endógeno queda casi asegurado a partir de la quinta o de la sexta fase; la depresión oligofásica es el tipo de evolución más propio de la depresión situativa, y, finalmente, la evolución monofásica crónica es un patrimonio común de la depresión neurótica y la depresión somatógena.

No menos interesantes son las relaciones registradas entre la forma evolutiva y el tratamiento preventivo. Los trastornos bipolares comunes y los rápidos exigen un tratamiento estabilizador específico, con notables diferencias en ambos casos: mientras que la prevención de las fases bipolares distanciadas suele conseguirse con las sales de litio, algunas veces con el respaldo de la carbamazepina, la ciclación rápida sólo cede ante la administración oral sistemática día a día del valproato y/o la gabapentina.

La tendencia de la depresión a tomar una evolución espontánea crónica aproximadamente en un tercio de los casos (30 por ciento), está sujeto al poderoso influjo terapéutico en uno y otro sentido. Con un tratamiento adecuado se consigue reducir el número de enfermos depresivos crónicos a una tercera parte (lo por ciento). Por el contrario, si el tratamiento practicado es incorrecto el riesgo de cronicidad se eleva en un 10 por ciento más, hasta llegar al 40 por ciento de todos los enfermos depresivos.

La tendencia a la cronicidad del estado depresivo resulta también activada por la presencia de alguno de estos factores: la instauración tardía del tratamiento, la edad avanzada, el trastorno de la personalidad, el consumo de drogas, la administración de ciertos medicamentos, la patología médica de cualquier clase, el contexto situacional conflictivo o estresante, la escasa actividad física, el aislamiento o la soledad y el estilo de vida inestable.

Como formas evolutivas atípicas de la depresión sobresalen estas tres modalidades: la depresión doble, la depresión breve recurrente y la depresión estacional.

La depresión doble se compone de una depresión encronizada en estadio residual sobre la que inciden nuevos episodios o fases. Su carácter evolutivo doble queda acreditado al mantener una desdoblamiento evolutivo en dos cursos distintos: el encronizado y el recurrente. El lugar de la depresión encronizada también puede ser ocupado por los síntomas residuales de una depresión que ha sido sometida a tratamiento. El tema de la depresión residual es objeto casi sistemático de ocultación o de negación ya que los rasgos persistentes de una depresión tratada y ampliamente mejorada suelen atribuirse, de una forma engañosa desde luego, al carácter o modo de ser de la persona.

La depresión breve recurrente se caracteriza, como indica su denominación, por la brevedad de sus fases y la múltiple recurrencia fásica. La duración de la fase suele oscilar entre uno y cuatro días, siempre muy por debajo de las dos semanas, plazo exigido convencionalmente al mantenimiento de una sintomatología para admitir la existencia de una depresión. En cuanto a su intervalo de recurrencia, se mantiene por lo general entre uno y tres meses. La modalidad de depresión breve recurrente más importante y frecuente pero con datos evolutivos peculiares es la depresión premenstrual.

La depresión estacional o invernal se caracteriza por presentarse o activarse al comienzo o al final del invierno. La reducción de la luz natural en el otoño/invierno y su inestabilidad en el invierno/primavera son modificaciones de la luminosidad que repercuten sobre el sistema endocrino facilitando la descarga de melatonina, hormona de acción depresiva ?acción omitida cuando la melatonina es administrada en comprimidos?. La depresión estacional, aparte de los rasgos consignados en relación con su definición y su mecanismo causal, queda retratada en estas cuatro características: la de pertenecer a la estirpe de la depresión endógena; la de prevalecer en la mujer con notoria diferencia; la de revelarse por un cuadro clínico atípico formado por los síntomas que se contraponen a los rasgos comunes de la depresión como son la hipersomnia (sueño exagerado) y la hiperfagia (alto consumo de alimentos sobre todo hidrocarbonados), y la de responder a la técnica de la fototerapia (aplicación de luz artificial brillante blanca o amarilla) con un marcado signo positivo.

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