Para poner remedio a un enfermo depresivo, primero hay que captarlo como tal. Esta es la tarea propia de la detección. Ante cualquier individuo que presenta una sintomatología depresiforme mantenida al menos durante un par de semanas debe sospecharse la existencia de una depresión.

La detección de la depresión en el seno familiar, en el contexto laboral o en los consultorios profesionales es un reto que los familiares, los compañeros de trabajo y los profesionales de la salud pueden solventar con el máximo acierto si recurren a una orientación suficientemente sensible como la marcada por cuatro pistas.

Recomendamos utilizar por lo tanto para la detección de la depresión no sólo una vía sino cuatro simultáneas, cada una de las cuales ofrece un seguro rastro en forma de los síntomas más frecuentes encuadrados en una dimensión depresiva.

Los veinticuatro rasgos más frecuentes, seis por dimensión, figuran en el cuadro sinóptico adjunto (Tabla 1).

tabla 1

Tabla 1:  Relación de los 24 síntomas más frecuentes del estado depresivo precoz distribuidos en cuatro pistas o dimensiones.

La presencia de dos rasgos adscritos a la misma dimensión o de tres dispersos entre dos o más dimensiones, durante el plazo mínimo de 14 días, constituye un testimonio suficiente para sospechar la existencia de un estado depresivo y consiguientemente ponerse en marcha de inmediato hacia la consulta de un profesional de la salud. Con este enfoque tetradimensional, la sensibilidad para detectar cuadros depresivos experimenta una considerable ampliación con relación a los criterios limitados a la esfera afectiva manejados en el modelo monovalente. Consiguientemente, así se evita la gran acumulación de falsos diagnósticos negativos habidos cuando sólo se maneja una dimensión sintomatológica para efectuar la detección de la enfermedad depresiva.

Por otra parte, la detección del estado depresivo en un enfermo somático es una actividad integrada en la práctica médica general. Entre los enfermos que acuden a los consultorios generales o a los servicios de atención primaria hay un 20-25 por ciento de enfermos depresivos. Estos enfermos que acuden a los médicos generalistas se distribuyen en estos tres sectores: el de las depresiones somatomorfas paucisintomáticas (pobres en síntomas) expresadas por una escasa sintomatología de tipo somático preponderante o exclusivo, que se consideraban anteriormente como depresiones enmascaradas o somatizadas, denominaciones a las que se debe renunciar puesto que se trata de síntomas propiamente depresivos, por lo que en todo caso ocurriría que la colocación de la máscara afecta a la mentalidad del profesional y tampoco son somatizaciones ya que se trata de síntomas tan primarios como los síntomas psíquicos; el sector de las depresiones ligeras o subdepresiones clásicamente denominadas depresiones larvadas, según hemos revisado en un capítulo anterior subdivididas en psicomorfas y somatomorfas; y muy en especial un grupo mayoritario de las depresiones asociadas a una patología médica ya menudo causadas por ella. Este último sector fue revisado al tratar de la sintomatología de las depresiones somatógenas en el capítulo sobre las cuatro categorías básicas de depresión. La subestimación de la depresión por los generalistas y los internistas sigue siendo un acontecer mundial. Esta falta de captación de la depresión constituye en todas partes una fuente de sobre consumo de recursos médicos y farmacéuticos. Hay evidencias de que los depresivos no detectados consultan al centro de atención primaria o al generalista más de seis veces al año.

Al final suele recurrirse al psiquiatra para aclarar las dudas y sospechas en torno a la detección de la depresión y en caso de resultado positivo requerir un diagnóstico de la clase de depresión y el subdiagnóstico de tipo. El psiquiatra experto en esta tarea se atiene primordialmente a la entrevista libre con el enfermo, a ser posible acompañada de la recepción de los antecedentes personales y familiares y de los informes transmitidos por alguna persona de su confianza. Para las tres tareas, detección, diagnóstico y subdiagnóstico, la aplicación de una prueba psicométrica tipo cuestionario representa un apoyo complementario siempre recomendable y muchas veces imprescindible.

La serie de las pruebas clínicas psicométricas se distribuyen en cuestionarios y escalas. Unas y otras se basan en la evaluación cuantitativa de la sintomatología depresiva. La diferencia fundamental entre estas mediciones es que en los cuestionarios se formulan preguntas (question, en inglés) buscando obtener una respuesta binaria (positiva o negativa) «se tiene o no se tiene» el rasgo indagado y en las escalas cada pregunta o ítem se presenta escalonado en estos cinco grados: negativo, ligero, medio o moderado, severo o fuerte y extremado o muy fuerte. Mientras que los cuestionarios son utilizados sobre todo como procedimientos válidos para la detección, el diagnóstico y el subdiagnóstico de la depresión, así como para la elaboración de un perfil clínico, las escalas sirven para el seguimiento de la evolución y constatar así la mejoría experimentada por el enfermo a lo largo del tratamiento.

Al igual las escalas que los cuestionarios son pruebas que requieren ser aplicadas por cualquier persona con experiencia sanitaria. Las pruebas autoadministradas, o sea cubiertas y cumplimentadas por el mismo enfermo, sin el concurso de otra persona, suelen ofrecer datos muy poco fiables.

Para la medición o cuantificación de la sintomatología depresiva distribuida en cuatro dimensiones, a tenor del modelo estructural tetradimensional, disponemos de tres pruebas de validez contrastada:

1. El Cuestionario Estructural Tetradimensional para la Depresión; CET-DE (Alonso-Fernández, 1986).

Se compone esta prueba de 63 ítems distribuidos en cuatro bloques de preguntas, de los que cada uno corresponde a una dimensión distinta, con una evaluación independiente, característica que permite definir a esta prueba como un cuestionario único en el mundo para la depresión, absolutamente original. La aplicación del CET-DE exige alrededor tan sólo de quince minutos y ofrece valiosa información para resolver problemas relacionados con las funciones siguientes: la detección de la depresión, ya que todo resultado igualo superior a los 32 puntos, aunque sea en una sola dimensión, denota con un 90 por ciento de probabilidades la presencia de un estado depresivo; el diagnóstico nosológico, o sea la identificación de la enfermedad depresiva básica, para 10 cual aporta un abundante caudal de datos significativos; el subdiagnóstico, al facilitar la discriminación de los estados depresivos en quince subtipos, agrupados en cuatro unidimensionales, seis bidimensionales, cuatro tridimensionales y uno tetradimensional; las predicciones pronóstica y terapéutica facilitadas por el afinamiento suficiente del diagnóstico y el subdiagnóstico; la representación del resultado en forma de un perfilo depresograma (figura 1).figura 1 tetradimensional

Figura 1:  Representación del depresograma correspondiente a un enfermo depresivo bidimensional, cuyas dimensiones afectadas son la anergia (40 puntos) y la ritmopatía (36 puntos), con una puntuación superior a la línea de 32 puntos, marcada con un trazo grueso ya que sirve para señalizar el límite entre las puntuaciones significativas de depresión y las no significativas. Por debajo de esta línea quedan las puntuaciones del humor depresivo (24 puntos) y la discomunicación (18 puntos).

2. La versión breve del Cuestionario Estructural Tetradimensional para la Depresión: Breve CET-DE (Alonso-Fernández, 1986)

Su aplicación no abarca más de cuatro minutos. Constituye la prueba adecuada para efectuar el cribado o screening de la depresión en masas amplias de la población. Su aplicación permite distinguir inmediatamente dos sectores: el de los excluidos de la depresión y el de los posibles depresivos.

3. La Escala Tetradimensional para la Depresión: ETD (Alonso- Fernández, 1990).

Esta prueba comprende 16 ítems y su aplicación dura menos de diez minutos. Constituye la prueba idónea para efectuar el seguimiento de la evolución terapéutica de la depresión mediante aplicaciones periódicas con intervalos entre cuatro y ocho semanas.

Las tres pruebas señaladas comparten la ventaja, frente a todas las existentes en el mercado internacional, de estudiar al enfermo depresivo sistematizado en cuatro dimensiones o bloques de síntomas (humor depresivo, anergia, discomunicación y ritmopatía), con resultados que se evalúan por separado. La aplicación de las tres pruebas confeccionadas a la medida del modelo tetradimensional no ofrece dificultades para el entrevistador, siempre que sea un profesional de la salud que se haya familiarizado con las normas de uso señaladas en el Manual del Cuestionario Estructural Tetradimensional para la Depresión.

Los rasgos biológicos de la depresión se muestran poco sensibles dada su irregular presentación, y poco específicos, al formar parte de otras patologías. En atención a este bajo nivel alcanzado por la sensibilidad y la especificidad, no se utilizan habitualmente los tests neuroendocrinos ni los marcadores biológicos como criterios de detección o de diagnóstico en la práctica habitual. El laboratorio biológico no interviene, pues, en las tareas de detección o diagnóstico de la depresión propias de la práctica clínica cotidiana.

A medida que se trata de aquilatar con la máxima precisión el diagnóstico y el subdiagnóstico, lo cual representa una exigencia planteada en la práctica de tarde en tarde, el concurso de los datos biológicos puede resultar interesante o muy recomendable. Sobresale en este sentido la apelación al doble significado del test de la dexametasona o test DEXA: primero, porque su resultado anómalo, o sea no supresor de la elevación del cortisol, está presente en la mayor parte de los enfermos depresivos endógenos, y por lo tanto es un signo a favor del diagnóstico de esta clase de depresión; segundo, porque la normalización de este test merced a la aplicación de la terapia adecuada, asociado a la mejoría clínica del enfermo, debe tomarse como un testimonio de estabilización suficiente para descartar el riesgo de recaídas.