El planteamiento de la estrategia preventiva de la depresión se sistematiza en estos tres apartados:

1. La prevención primaria que trata de evitar nuevos casos de depresión, por lo que constituye la prevención por antonomasia.
2. La prevención secundaria, que consiste en evitar los agravamientos, las recaídas y las recurrencias, lo cual exige esforzarse en estas dos tareas: el diagnóstico precoz y el tratamiento preventivo, por cuyo motivo remitimos al lector a los capítulos que afrontan respectivamente el diagnóstico y el tratamiento.
3. La prevención terciaria, enfocada como la prevención del suicidio y la de la cronicidad. Ambas tareas serán tratadas aquí a continuación de la prevención primaria.

Múltiples argumentos convergen en encumbrar la prevención de la depresión como una de las actividades sanitarias actuales primordiales y prioritarias. Apuntan en esta dirección los datos siguientes: la excepcional altura tomada por la incidencia de la enfermedad depresiva; los graves sufrimientos que la depresión acarrea no sólo para el enfermo, sino, salvando distancias, también para sus allegados y para la sociedad en general; el elevado índice de discapacidad; el alto coste económico; la considerable cuota de mortalidad, distribuida en suicidios, afecciones oportunistas (a causa del descenso de la función protectora del sistema neuroinmune) y complicaciones graves, entre las que comparten el primer lugar las descompensaciones metabólicas y los trastornos cardiovasculares.

La prevención primaria de la depresión se muestra hoy como una actividad que merece la pena por su alta eficacia. Se sistematiza en medidas generales y medidas individuales. La serie de las medidas generales útiles para la prevención de la depresión toman estas tres orientaciones: educación, política social y acción sanitaria (Tabla 2).



Tabla 1:  Medidas generales para prevenir la depresión

Con relación a estas medidas preventivas generales, únicamente nos detendremos en las de tipo educacional, ya que la realización de las otras incumbe a instancias sociopolíticas y sanitarias, por tanto ajenas en sí a la familia, y además la tarea queda suficientemente especificada en la respectiva denominación. La falsa maduración precoz viene impuesta cuando la criatura comienza a asumir en la infancia o en la adolescencia precoz funciones con la responsabilidad propia de adultos. Es el caso, por ejemplo, de la niña de diez años a la que se le encarga el cuidado de sus hermanitos o el niño retirado del centro escolar para dedicarlo a ayudar al padre en su trabajo. La falsa maduración precoz conduce con mucha frecuencia a la depresión a través de los mecanismos y fenómenos neuróticos.

Un nivel adecuado de autoestima implica un corte al riesgo de depresión. Lo contrario sucede con la autoestima frágil o insuficiente. La carencia de una equilibrada autoestima convierte al sujeto en una víctima propiciatoria para hundirse en la depresión ante el impacto de infortunio o un estrés. La evitación de la infraautoestima es aquí un objetivo educacional suficientemente importante para reclamar la atención de los padres y los educadores. Se debe tener siempre presente que la valoración negativa recibida en la infancia puede marcar a un ser para toda la vida con el estigma de la autoinfravaloración o subestima de sí mismo, lo cual le hace muy vulnerable para los factores depresógenos de índole psicosocial.

El adiestramiento de la capacidad de autocontrol en la edad escolar es otra función educacional de suma importancia para la prevención de la depresión. Sólo si se dispone de esta capacidad con firmeza suficiente puede uno asumir la facultad de afrontamiento o encaramiento (el coping de los anglosajones) ante los estreses mediante el pensamiento y la acción. Sobre este punto volveremos al tratar de las pautas preventivas individuales.

La nota que puede sorprender a muchos lectores es que todo adulto dispone de la capacidad de reducir el riesgo de ser asola do por una enfermedad depresiva a menos de la mitad si introduce en su vida ciertas pautas de comportamiento a las que nos vamos a referir a continuación. Las pautas individuales para la prevención de la depresión que pueden disminuir este riesgo al 50 por ciento se sistematizan en cinco fórmulas (Tabla 1).

Tabla 2:  Pautas individuales para evitar la depresión

Merece la pena dedicar un comentario a las seis pautas señaladas, para lo cual vamos a atenemos al mismo orden consignado en la tabla.

Comencemos por la superación de los acontecimientos infortunados, o sea los estreses agudos de distinta temática, sobre todo el duelo. Para estar en condiciones de afrontar esta difícil tarea se precisa en primer lugar disponer de una capacidad de autocontrol suficiente. Sobre esta base de autocontrol se llega a la superación del infortunio abordando la cuestión con esta doble óptica: la desdramatización y la técnica dictada por el sentido del humor. Pocos infortunios y estreses agudos son capaces de resistir en su totalidad este doble afrontamiento sin ser superados, siempre claro es que esta doble desvirtuación del tema vaya acompañada del esfuerzo de no dejarse desviar de la senda de vida esencial por el acontecimiento adverso ni, naturalmente, por las preocupaciones adyacentes. Además de la vía del afrontamiento directo que soluciona el conflicto estresante, existen otros dos modos de aliviar el estrés crónico: el tratamiento sintomático mediante un fármaco o una infusión y la evasión dirigiendo el pensamiento y la acción hacia la senda de la distracción, el divertimento o la profundización espiritual. La desconexión de la actividad laboral o de cualquier otra fuente de estrés, mediante la entrega a disfrutar del tiempo libre con la práctica de algún hobby o actividad recreativa o un ejercicio intelectual o cultural de encuentro consigo mismo o con los demás, es una orientación muy eficaz para liberarse de la situación estresante. Los que caen más fácilmente en el agotamiento emocional impuesto por el estrés suelen ser los que no saben desconectarse de las obligaciones laborales y los compromisos ambientales.

La adecuada utilización de las defensas personales frente a los acontecimientos infortunados (estreses agudos) y las situaciones estresantes (estreses crónicos) es un instrumento de felicidad. Se ha llegado a postular que el bienestar del individuo depende más de esta estrategia que de las circunstancias de la vida misma.

Las tareas de superación o afrontamiento y de evasión de los estreses son tareas que ofrecen especiales dificultades para la población femenina, a causa de gravitar sobre la mujer dos elementos desfavorables: las condiciones de su personalidad, sobre todo la mayor dependencia del exterior y de la interacción personal, y la mayor presión agobiante ejercida por los estreses propios del género femenino.

El desenvolvimiento adecuado ante los estreses es tan importante que en la depresión situativa se puede utilizar como el referente selectivo de máximo riesgo depresivo el índice de vulnerabilidad de la personalidad en relación con el estrés, con la conjugación de dos variables: el individuo y el ambiente.

La dedicación de un tiempo suficiente a la relación social para construir un soporte sociofamiliar, que sirva de amortiguador a los factores psicosociales determinantes de depresión es una actividad que nunca debe olvidarse. Esta especie de amortiguador brinda al sujeto apoyo social de tipo emocional, instrumental e informativo. Aquí nos referimos sobre todo al apoyo emocional, capaz ya de por sí de ahuyentar la sensación de soledad. La orientación preventiva idónea de este tipo viene señalada por el cultivo asiduo de una verdadera comunicación con los familiares, los amigos y los compañeros, que debería ser estructurada como vínculo confidencial al menos con relación a dos personas.

La práctica sistemática de un grado de ejercicio físico suficiente para prevenir la depresión va desde una actividad deportiva hasta contentarse con un paseo acelerado o el andar rápido en los ratos de ocio, medida esta última recomendable a quienes no disponen de preparación para el deporte o que están afectados por algún proceso de debilidad física.

Este plan de movimientos activos toma un sentido antidepresivo cuando se practica al menos con una frecuencia de tres o cuatro veces a la semana con una duración entre veinte y cuarenta minutos. Sus efectos beneficiosos antidepresivos son múltiples: la elevación de la autoestima, el refuerzo positivo de la imagen corporal, la estimulación de la capacidad de autocontrol, la oxigenación de todo el organismo, la mejora de la circulación en el sistema nervioso central, el incremento de las tasas cerebrales de noradrenalina y otros neurotransmisores y el aumento plasmático del colesterol bueno (HDL).

La eficacia antidepresiva del plan de movimientos o ejercicios deportivos se potencia cuando su desarrollo se produce al aire libre (actividad física aerobia) y en presencia de la luz natural. Para los más recalcitrantes a abandonar el sedentarismo se les puede recomendar el ir andando al trabajo, el aparcar distanciados del lugar de destino, el renunciar al uso de ascensor y el pasear cuando se tengan ganas.

Dentro del estilo de vida regular aquí indicado, hay que respetar como un hábito sagrado el mantenimiento fijo de la hora de acostarse, lo que supone una medida de prevención importante para la preservación del ritmo sueño/vigilia. La preferencia por acostarse más bien temprano y levantarse también temprano conduce al adelantamiento de la presentación del sueño lento, con lo que se facilita su sincronización con el sueño rápido, a la par que se evita la desincronización causada por la presentación precoz del sueño rápido, el marcador biológico más constante en el síndrome depresivo. Las comidas regladas por una dieta normocalórica no dejan de ser operativas en la prevención de la depresión, en parte directamente y en parte al evitar el sobrepeso, terreno muy favorable para la incidencia de la depresión.

La autoprotección contra las enfermedades orgánicas toma aquí un especial énfasis en las cuatro clases de procesos somáticos más propensos a complicarse con un estado depresivo: los sumamente graves, los crónicos y debilitantes, los extremadamente dolorosos y los cerebrales. Debe conocerse además que el efecto depresógeno producido por el trastorno somático en sí es a menudo potenciado por el influjo de los medicamentos empleados y mucho más por el consumo de alcohol u otras drogas y por la limitación psicosocial impuesta por la dolencia somática en forma de estrés, aislamiento, inactividad y brusco cambio en los hábitos de vida, elementos que deben evitarse en la medida de lo posible.

Pasamos ahora al grave problema del suicidio entre los depresivos. La tasa del suicidio entre los depresivos es 25 a 50 veces mayor que en la población general. Es entre los depresivos donde cabe hacer la actividad antisuicida más importante, ya que de sus filas surgen del 60 al 70 por ciento de los suicidas.

La prevención del suicidio en los depresivos encuentra su remedio sistemático idóneo en la aplicación precoz de un tratamiento antidepresivo adecuado. Existe, no obstante, un grupo de depresivos tributarios de medidas preventivas especiales en este sentido a causa de su alto riesgo suicida. Los rasgos que incrementan el riesgo suicida entre los depresivos pueden evaluarse en su conjunto como un síndrome depresivo suicida, siempre que figure entre ellos al menos un dato del apartado suicidalidad (Tabla 4).


Tabla 3:  Serie de rasgos que elevan en los depresivos el riesgo de suicidio

De todos modos, las distintas combinaciones de los rasgos señalados permiten distinguir varios subgrupos específicos de depresivos candidatos al suicidio.

Dentro de las cuatro categorías de depresión, el riesgo de suicidio es más alto en la depresión endógena y más bajo en la depresión neurótica y se mantiene en una posición intermedia en la depresión situacional y en la somatógena. El riesgo de suicidio se incrementa en cualquier caso durante los meses del otoño y la primavera y en el curso de algunas festividades. En la perspectiva neuroquímica los tres datos más correlacionados con el suicidio son la concentración insuficiente de serotonina en el cerebro, la densidad supranormal de los receptores cerebrales 5-HT2 (receptores sub2 para la serotonina) -subsistema que se distingue de las demás fracciones del sistema serotoninérgico por generar ansiedad- y el nivel alto de la tasa plasmática de melatonina.

En el sector de enfermos depresivos que lleva incorporada la impronta de la suicidalidad o que acumula varios rasgos predisponentes al suicidio (Tabla 3), la prescripción de la medicación adecuada debe ir acompañada de una estrategia conjunta de terapia cognitiva, socioterapia y colaboración familiar.

La modalidad de psicoterapia que conocemos como terapia cognitiva va a tratar aquí desde el comienzo de modificar las actitudes del enfermo mediante la transmisión de las esperanzas y los estímulos implícitos en la información correcta sobre su enfermedad formulada con precisión. Dentro de los elementos socioterapéuticos, resultan imprescindibles la permanencia del individuo en su medio habitual y el acompañamiento sistemático de algún familiar. Muchos depresivos han recibido el beneficio de disfrutar unas vacaciones, de las que no han vuelto jamás. El alejamiento del ambiente familiar y de las personas queridas es una circunstancia capaz de precipitar el suicidio consumado, incluso en depresivos que no hubiesen realizado hasta entonces ninguna tentativa autodestructora. Por su parte, la situación de aislamiento o el abandono social son circunstancias que exigen tomar medidas para su corrección inmediata, siendo preciso algunas veces recurrir al internamiento hospitalario.

La colaboración de la familia ante el enfermo depresivo afectado por ideas de muerte o suicidio o protagonista de algún intento autodestructor, resulta imprescindible en la prevención del suicidio depresivo (Tabla 5). Allí donde esta ayuda familiar no pueda prestarse, procede casi siempre comenzar el tratamiento del depresivo candidato al suicidio en un servicio hospitalario.


Tabla 4:  Medidas a cargo de la familia para prevenir el suicidio entre los depresivos con mayor riesgo

Es ya hoy muy conocido que durante los tres meses anteriores al suicidio las tres cuartas partes de sus actores (75 por ciento) buscan el remedio en los médicos. Con tal objeto, dos tercios de ellos acuden a un consultorio de medicina general y el tercio restante a un centro psiquiátrico o de salud mental. Es muy recomendable que las entrevistas iniciales mantenidas por el médico general o el especialista con el depresivo suicida potencial se desarrollen en presencia de los acompañantes para evitar los malos entendidos y airear el riesgo, a la vez que se pone en marcha inmediatamente el plan de la colaboración familiar. Distintos trabajos científicos publicados en países americanos y europeos han aportado el escandaloso dato de que con una frecuencia superior cal 75 por ciento la depresión no es reconocida por los médicos ni las manifestaciones de suicidalidad detectadas.

La pauta de prevención terciaria que se ocupa de la evitación de que la depresión entre en la cronicidad se centra en la aplicación precoz de un tratamiento correcto a todo enfermo depresivo. El riesgo de cronicidad que gravita sobre el 20 por ciento de los depresivos disminuye a la mitad con el adecuado tratamiento, y por el contrario casi se duplica (37,5 por ciento) cuando la terapia es incorrecta o insuficiente. Los factores más importantes responsables de la cronicidad de la depresión se encuentran, en resumen, en estas cuatro series: la clase de depresión, la personalidad anómala, la situación ambiental conflictiva y la salud física precaria.