El adecuado régimen asistencial en el tratamiento del enfermo depresivo consiste en una asistencia de carácter ambulatorio.

Con los intervalos indicados, variables de unos enfermos a otros, los enfermos acudirán al centro médico, sin necesidad de dejar su hogar ni, casi nunca, abandonar su trabajo.

Si bien es el psiquiatra el médico que dispone de una formación integral suficiente, biológica, psicológica y de interacción personal para hacerse cargo de estos enfermos, hay médicos generales o internistas preparados para tratar con eficacia las depresiones sencillas y sin complicaciones. Por otra parte, sólo la acción conjunta de los médicos generales o internistas y los psiquiatras puede resolver con eficacia los sufrimientos del elevado contingente de enfermos depresivos infratratados que pululan por los centros de salud. Existe consenso para que el médico general derive inmediatamente el enfermo hacia el tratamiento especializado psiquiátrico en estos casos: riesgo de suicidio elevado; sintomatología psíquica acentuada; síntomas de psicosis, abuso o adicción a cualquier droga; mal cumplimiento de las indicaciones; resistencia al tratamiento; historia de hospitalización psiquiátrica, y antecedentes personales o familiares de manía o hipomanía.

De la adecuada coordinación funcional de la psiquiatría con los cuidados médicos primarios se derivan cuantiosos beneficios para la asistencia de estos enfermos.

El ingreso en el servicio de psiquiatría del hospital o en una clínica psiquiátrica se considera hoy como una medida extrema reservada para casos excepcionales de depresión donde concurra alguno de los datos siguientes: el abandono social; el alto riesgo de suicidio, al que no puede hacerse frente debidamente en el medio familiar; la peligrosidad contra los demás, preferentemente contra los seres más queridos, factor propio de ciertos subtipos de depresión paranoide; el rechazo del tratamiento; la indicación de un cambio de ambiente; la presentación de complicaciones metabólicas (desnutrición, deshidratación) o cardiocirculatorias de suficiente notoriedad. Será muy raro que los depresivos internados por alguna de estas razones no estén en condiciones de salir del establecimiento psiquiátrico antes de haber pasado tres o cuatro semanas.

La realización del tratamiento ambulatorio en la misma localidad de residencia del enfermo, sin abandonar el entorno familiar ni el centro de trabajo, constituye la plataforma asistencial idónea.

Idoneidad que no se rompe aun cuando se tenga que emitir la baja laboral mantenida durante algunos días. Aprovechemos aquí este inciso para afirmar que el depresivo puede ser objeto algunas veces de discapacidad temporal más o menos prolongada y sólo en ocasiones excepcionales de discapacidad permanente.

La estrategia terapéutica gira en torno a la administración del fármaco o los fármacos antidepresivos indicados por el experto. La medicación antidepresiva representa el cable de salvación que permite extraer al enfermo del negro pozo donde se halla sumido, en un plazo relativamente rápido, no más allá de cuatro o cinco semanas en el 80 por ciento de los casos. El objetivo inicial del tratamiento no se refiere sólo a la reducción de los síntomas, o sea al logro de la remisión clínica, sino a la restauración de las facultades psicosociales en los ámbitos familiar, laboral y social, sobre cuya base se podrán evitar las recaídas y las recidivas. Por múltiples razones, la acción farmacológica debe complementarse con la intervención de carácter psicosocioterapéutico. La mejoría conseguida rápida y muchas veces espectacular, no debe conducir al terapeuta a la ingenuidad de interrumpir prematuramente el tratamiento.

Para que el enfermo y los familiares no caigan tampoco en la imprudencia que acabamos de señalar, conviene consignar que el tratamiento antidepresivo se distribuye en dos fases de seguimiento obligatorio en todos los casos:

1. El tratamiento de la depresión aguda o subaguda para obtener la remisión clínica, o sea la desaparición de los síntomas.
2. El tratamiento de mantenimiento durante un mínimo de seis meses para evitar la reaparición de los síntomas, incidencia catalogada como una recaída cuando ocurre dentro de este plazo. Se conceptúa la remisión mantenida durante el plazo mínimo de seis meses como una curación de ese episodio, o lo que es lo mismo como una recuperación del enfermo.

La mayor parte de los enfermos depresivos precisa prolongar la medicación durante al menos otros dos años, lo que constituye una tercera fase terapéutica, integrada por el tratamiento preventivo o profiláctico, que, como indica su denominación, trata de evitar la recurrencia o repetición en forma de un nuevo episodio depresivo.

Debo dejar bien grabado que en cualquier caso el tratamiento antidepresivo debe instaurarse rápidamente con un carácter un tanto gradual y mantenerse durante un plazo mínimo de seis meses a partir de haber obtenido la desaparición de los síntomas depresivos, o sea la recuperación del enfermo.

El enfermo depresivo, habitualmente muy mejorado en el plazo de tres a cuatro semanas, precisa continuar de un modo sistemático con la terapia activa durante los seis meses consignados, dada su alta inclinación a la recaída ya los retrocesos. Una vez lograda la recuperación de este episodio, logro acreditado por el mantenimiento sin síntomas durante al menos seis meses, con lo que se despeja el riesgo de la recaída, habrá que plantearse la conveniencia o no de seguir con el tratamiento preventivo o profiláctico, tratamiento protector contra la irrupción de nuevas fases.

Tres observaciones sólo sobre la administración de medicamentos durante las tres fases terapéuticas que constituyen el tratamiento básico del enfermo depresivo:

1. Durante el tratamiento agudo, cuando el enfermo no responda a las cuatro o cinco semanas con una recuperación casi total, habrá que considerar la conveniencia de cambiar la dosificación o incluso la medicación.
2. Cuando sin entrar todavía en el tratamiento preventivo, se opta por la suspensión de la medicación, nunca antes de haber mantenido al enfermo durante seis meses recuperado, o sea libre de síntomas, se efectuará la reducción de los medicamentos mediante una disminución escalonada y se seguirá revisando el estado mental del enfermo cada dos meses durante un período de seis meses.
3. El paso a la tercera fase, orientada como un tratamiento preventivo (evitación de nuevos episodios), es obligado siempre que concurra alguna de estas circunstancias: estado depresivo con una duración superior a un año, presentación de dos o más episodios durante los últimos cinco años, diagnóstico de trastorno bipolar. La prolongación mínima del tratamiento preventivo es de dos años. La suspensión del tratamiento se hará también gradualmente y será continuada con la revisión periódica del enfermo cada dos meses a la largo de un período de seis meses.

Hoy se insiste mucho en la necesidad de evitar la suspensión brusca del medicamento. La reducción gradual de la dosis a lo largo de un plazo mínimo de tres meses permite neutralizar dos riesgos importantes: el de la instauración precoz de una recaída o una recidiva y el de la aparición de los síntomas producidos por la suspensión de los medicamentos. Esta última contingencia, ya conocida con relación a los antidepresivos clásicos, ha tomado un interés creciente en el manejo de algunos de los productos antidepresivos más recientes. La suspensión de la venlafaxina puede inducir síntomas muy perturbadores, como irritabilidad, vértigos, sudoración e insomnio. Dentro de los inhibidores de la recaptación de la serotonina, los síntomas de supresión se producen con mucho mayor acento en las sustancias de vida media corta, como la paroxetina y la fluvoxamina, que en las de vida media larga, como la sertralina y la fluoxetina.

El seguimiento de las dos pautas terapéuticas mencionadas, muchas veces tres, constituye la vertebración de todo el tratamiento de un enfermo depresivo. Cuando nos encontramos ante una depresión crónica, entendiendo por tal aquella de duración superior a los dos años, tenemos que estar advertidos de que la columna vertebral terapéutica que acabamos de señalar exige una ampliación en sus pautas primera y tercera. La fase inicial dedicada al tratamiento agudo pasará a tener en el enfermo crónico una duración de al menos mes y medio a dos meses, que es el plazo de expectativa mínimo requerido para presentarse la remisión, o sea una mejoría de grado importante. Sólo después de haber pasado este tiempo sin una respuesta positiva suficiente del enfermo, podrá pensarse en una modificación de la dosis o en un cambio del medicamento. Ante el enfermo crónico la terapia preventiva será de prescripción obligatoria y habrá de prolongarse con una medicación de sostenimiento a largo plazo, durante un tiempo mínimo de tres años.

La identificación de la depresión crónica no es todo lo fácil que pudiera pensarse. Hay que evitar una confusión muy corriente: la de identificar como depresión crónica una depresión residual, una depresión prolongada por sucesivas recaídas y/o recurrencias o una depresión doble (crónica y recurrente), tarea que puede poner en apuros incluso a un experto. La resolución acertada de esta discriminación de estados depresivos va a permitir centrar mejor la estrategia del tratamiento y la elección del medicamento.

El tratamiento preventivo o profiláctico trata ante todo de evitar nuevos episodios, conceptuados como recurrencias o recidivas. Entre la recurrencia (recurrence, en inglés) y la recaída (relapse, en inglés) la diferencia conceptual es clara: la primera se refiere a la aparición de un nuevo episodio y la segunda a la reanudación de los síntomas. En la práctica no se dispone de datos objetivos fiables para efectuar la distinción entre ambas y se recurre al criterio cronológico convencional: la reaparición de los síntomas antes de haber pasado el período de cinco a seis meses después de la remisión se estima como una recaída y cuando acontece después de este plazo se valora como una recurrencia. Tal diferenciación cronológica se basa en postular que la recuperación o curación del episodio depresivo acontece de cinco a seis meses después de haberse logrado la remisión o desaparición de la sintomatología y que, naturalmente, a partir de ese momento en que .el episodio está resuelto se anula el riesgo de recaída.

Decíamos que con la aplicación del tratamiento preventivo se trata de evitar nuevas recurrencias. Su orientación habitual consiste en mantener durante un plazo mínimo de dos años el mismo tratamiento farmacológico que permitió obtener la recuperación del enfermo. La tendencia a disminuir la dosis antes de llegar al final del plazo mínimo, es una medida de aplicación individual que exige mucha cautela. No pocos enfermos depresivos se han desestabilizado en esta fase por no haberse mantenido en la misma dosis.

El tratamiento preventivo de los enfermos depresivos diagnosticados de trastorno bipolar exige una orientación peculiar y específica. Con independencia de los fármacos utilizados para conseguir la remisión de los síntomas agudos depresivos o hipertímicos, a partir de haberse conseguido esta remisión, por lo tanto incluso ya durante la fase de consolidación de la mejoría, son los psicofármacos psicoestabilizadores o timorreguladores la medicación indicada. El uso de medicamentos antidepresivos fuertes está casi siempre contraindicado en los bipolares y en los ciclotímicos en atención a que pueden acortar los ciclos, al extraer al enfermo de las garras de la depresión para precipitarlo por el tobogán de un episodio hipertímico.

El uso de los psicoestabilizadores exige no sólo un control clínico periódico sino la vigilancia sistemática de la tasa plasmática del medicamento, para lo cual se efectuará la extracción de la sangre en ayunas, diez horas después de la última toma del fármaco.

A la cabeza de esta familia de psicofármacos psicorreguladores figura el carbonato de litio. Su dosis habitual oscila entre 1200 y 2000 mg, fraccionada en dos o tres tomas. Se suele reservar la toma más alta para la noche. El nivel de litemia (tasa plasmática del litio) considerada idónea en el tratamiento preventivo oscila entre 0.6 y 1.00 mUq/l (mili equivalentes por litro). A partir de los 50 o 60 años la dosis terapéutica del litio, así como la tasa de litemia efectiva, suele ser mucho menor.

En los enfermos tratados con litio la litemia desciende cuando se retuerza la sal de las comidas. Lo contrario sucede si comienzan a tomar la comida más sosa. Por ello, se impone la rutina de que al consumir más sal se eleve algo la dosis de litio, y al revés.

La contraindicación fundamental para el tratamiento con litio viene impuesta por la insuficiencia renal o cardiaca. Durante el embarazo no es preciso suspender el litio, en contra de lo que antes se postulaba. Una vez al año debe efectuarse una prueba de funcionamiento renal y una determinación de la tasa plasmática de sustancias tiroideas.

La eficacia del litio se refuerza muchas veces asociándolo a la carbamazepina. De todos modos, su efectividad, ni siquiera con este refuerzo, se muestra suficiente en el tratamiento de los enfermos bipolares conocidos como cicladores rápidos (tres o más ciclos de hipertimia/depresión al año). La estabilización de los cicladores rápidos puede obtenerse casi siempre recurriendo al valproato, a la gabapentina o a la asociación de ambos productos. En los cicladores rápidos está rigurosamente contraindicada la administración de antidepresivos, porque la ciclación se volvería todavía más rápida. Esta contraindicación no deja de ser una paradoja que vulnera la lógica de la depresión.

Desde el inicio del tratamiento es conveniente acompañar la medicación con una psicoterapia cognitivo-conductual hecha sobre la marcha, aprovechando las sesiones de control clínico, con objeto de corregir la actitud pesimista del enfermo con la aportación de informaciones claras y precisas y orientar de un modo conveniente su conducta con un plan de vida adecuado. Esta intervención psicosocial, habrá de adaptarse más y mejor a las condiciones de cada enfermo una vez remitida su sintomatología. La intervención psicosocial será un acompañamiento ineludible de la administración de medicamentos durante las fases terapéuticas de recuperación y de prevención.

La guía para el plan de vida del enfermo, válido para acelerar la recuperación y consolidar la prevención, coincide con el sistema de pautas individuales recomendado para evitar la depresión.

A medida que se vaya produciendo la remisión de los síntomas depresivos, se irá perfilando la técnica más adecuada de psicoterapia breve para corregir los elementos personales de vulnerabilidad. Volveremos sobre este punto en el capítulo dedicado a la psicoterapia.