Dentro de las causas que generan los trastornos de la personalidad se implican una serie de factores y variables biopsicosociales que se pueden agrupar en distintos apartados según las diferentes teorías y estudios realizados, si bien es evidente que no hay una única interpretación para justificar o explicar el origen o la causa de un determinado trastorno de personalidad en un paciente concreto y que es la suma de las múltiples variables (mas de 2.000 según algunos autores) lo que determina la patoplastia concreta de ese cuadro en esa persona.

A) Factores Genéticos

Según los datos daneses de adopción, se vio que los padres adoptivos de niños que desarrollan posteriormente trastornos de la personalidad tenían un 7% de psicopatía, porcentaje similar al de la población general, mientras que un 14% de los padres biológicos de dichos niños tenían trastornos de la personalidad.

Otra evidencia de la importancia de los factores genéticos son las investigaciones realizadas con 15.000 pares de gemelos norteamericanos. Entre los gemelos univitelinos, la concordancia para los trastornos de la personalidad fue varias veces más elevada que entre los bivitelinos. Además, según uno de los estudios, los gemelos univitelinos criados por separado eran muy parecidos a los gemelos univitelinos criados juntos. Las similitudes se encontraban en múltiples medidas de personalidad y temperamento, intereses en el tiempo libre y en los trabajos, así como, actitudes sociales.

B) Factores Biológicos

Quizá sea este el apartado que más se esta investigando en la actualidad arrebatando la tradicional preponderancia que hasta ahora tenían los factores psicológicos en la génesis de los trastornos de la personalidad, si bien no existen todavía conclusiones definitivas. Son conocidas las alteraciones electroencefalográficas que aparecen en muchos pacientes con trastorno de la personalidad y que fundamentalmente se basan en ondas lentas en zonas frontales y posteriores.

Los estudios con datos sobre la lenta maduración cortical y las imágenes celébrales de dilatación ventricular abundan en el tema.

El estudio de la función de los neurotransmisores es el que mayor desarrollo esta teniendo en nuestros idas, la eficacia de algunos fármacos unido a las investigaciones de Gray, Siever y Coccaro, entre otros, hace que esta línea de investigación sea altamente prometedora.

Siguiendo un reciente trabajo de J.L. Carrasco en el que expone una serie de indicadores biológicos que permiten agrupar los rasgos de personalidad en distintos grupos y su consecuente correlato clínico.

Así pues el déficit de actividad dopaminérgica frontal seria el indicador biológico del rasgo cognitivo de la personalidad siendo su afectación clínica los trastornos esquizoide, esquizotípico, limite y antisocial. La disminución del arousal (activación cerebral), la disminución MAO plaquetaria y las alteraciones de los metabolitos de la noradrenalina darían un indicador biológico del rasgo exploratorio de la personalidad, siendo su correlato clínico los trastornos limite, histriónico, antisocial y el trastorno por hiperactividad y déficit de atención que como ya sabemos es frecuente encontrarlo en la infancia de muchos sujetos que posteriormente padecen un trastorno de la personalidad.

El indicador biológico del rasgo afectivo de la personalidad vendría dado por la hiperactividad colinérgica, la hiperactividad noradrenérgica y la hipoactividad serotoninérgica siendo su afectación clínica los trastornos histriónico y límite de la personalidad.

En lo que respecta al rasgo impulsivo de la personalidad se debería a una hipoactividad serotoninérgica, a alteraciones epileptiformes y a una hiperactividad dopaminérgica subcortical, siendo la afectación clínica los trastornos limite, histriónico y antisocial de la personalidad e incluiría el trastorno explosivo intermitente y otros trastornos del control de impulsos, que tan frecuentemente aparecen conviviendo con las alteraciones de la personalidad.

Por ultimo el indicador biológico del rasgo ansioso de la personalidad seria la hiperactividad del receptor serotoninérgico postsináptico presentándose en los trastornos ansiosos de la personalidad como son el de evitación, el de dependencia y el obsesivo-compulsivo.

Un tema, actualmente en auge, es el relacionado con las psicopatías en la sociedad. Se piensa que la psicopatía adulta empieza a manifestarse en la niñez temprana, en algunos casos en combinación del trastorno disocial y el trastorno por déficit de atención e hiperactividad. La estructura de la personalidad es, en gran medida similar, en todos los psicópatas criminales, y no criminales (lo que se ha venido llamando subcriminales).

Pero, ¿qué es un psicópata? La concepción moderna de psicopatía es el resultado de varios siglos de investigaciones y especulaciones clínicas. A nivel interpersonal, los psicópatas son presuntuosos, arrogantes insensibles, dominantes, superficiales y manipuladores. En la manifestación de sus afectos son irritables, incapaces de establecer fuertes vínculos emocionales con los demás y carentes de empatía, sentido de culpa y remordimientos. Además estos rasgos intepersonales y afectivos están asociados con un estilo de vida socialmente desviado que incluye comportamientos irresponsables e impulsivos y una tendencia a ignorar o violar las convenciones y costumbres sociales.

En la disciplina psicopatológica se pueden realizar diversas clasificaciones en cuanto a la afectividad psicopática, sin embargo, y a modo de introducción nos guiaremos por la que realiza Kurt Schneider. Actualmente estas clasificaciones no tienen ningún valor constitucional, pero las resumimos aquí por el valor práctico que han demostrado, ya que son una forma de describir los diversos tipos de actividad alterada.

Así, en primer lugar debemos considerar que en Psicopatología los tipos temperamentales y caracterológicos reciben el nombre de psicópatas (personalidad anormal que, debido a esta característica, sufre y hace sufrir a los demás). Así tenemos:

1. Psicópatas hipertímicos: su principal característica es que son individuos muy activos; reproducen, en pequeña escala, los síntomas que caracterizan a la manía. Entre ellos, los habría más equilibrados, aunque excesivamente superficiales; y otros más agitados.

2. Psicópatas depresivos: se les reconoce por ser individuos pesimistas y tranquilos. Suelen estar tristes y sin humor para nada. Presentan un estado de ánimo similar al que podemos encontrar en los depresivos, si bien en forma más atenuada.

3. Psicópatas necesitados de estimación: como su propio nombre indica, estos sujetos necesitan la admiración y el amor de los demás. Sus personalidades suelen ser teatrales y presentan, con frecuencia alteraciones somáticas. Otra característica propia es que necesitan atraer la atención de los demás hacia sí.

4. Psicópatas inseguros de sí mismos: su principal característica es la indecisión extrema respecto a las tareas que emprenden. Para poder compensar dicha inseguridad, adoptan una serie de actitudes rígidas, por lo que su vida se convierte en acontecimientos programados y ritualizados. Ellos piensan en sus rituales como absurdos, si bien los siguen manteniendo dada que la inseguridad les produce una angustia mucho más perjudicial.

5. Psicópatas fanáticos: su personalidad es altamente activa y emprendedora, si bien, estas características las realizan de una manera ciega.

6. Psicópatas lábiles: su principal característica es la facilidad con la que cambian de estado de ánimo. Normalmente se muestran depresivos, si bien, pueden cambiar rápidamente a un estado irritable.

7. Psicópatas explosivos: son aquellos con gran dificultad para controlar sus sentimientos, por lo que manifiestan numerosas “explosiones emocionales”. Normalmente esta reacción suele ser rápida y violenta.

8. Psicópata desalmado: se caracterizan por la ausencia de sentimientos éticos, sin ninguna conciencia moral, e incorregibles ante cualquier razonamiento o castigo. Equivale al término de psicópata actual.

9. Psicópatas abúlicos: no están interesados en nada, son muy pasivos ante cualquier actividad. Se suelen someter con facilidad a las opiniones y órdenes de los demás.

10. Psicópatas asténicos: son los individuos caracterizados por la insuficiencia psíquica. Cualquier esfuerzo les deja “destruidos”. Esta insuficiencia también hace referencia al aspecto somático, ya que presentan alteraciones y manifestaciones psicosomáticas.

La agresión y la violencia son factores importantes en la sintomatología psicópata, y esto está bien representado en los actuales criterios diagnósticos: los del trastorno antisocial de la personalidad (DSM-IV, 1994); los criterios para el trastorno disocial de la personalidad (CIE-10, 1990); y en los criterios de la Escala Hare (PCL-R, 1991). De ahí la relación con los trastornos de la personalidad y la importancia de su mención en este apartado.

En cuanto al correlato fisiológico se han puesto de manifiesto diversas teorías al respecto. Un punto de partida es la evidencia de que los psicópatas no aprecian el significado emocional de un hecho o de una experiencia (Hare, 1978; Intrator y otros, 1997; Patrick, 1994; Williamson, Harpur y Hare, 1991). Parece que no pueden o no quieren procesar o utilizar los profundos significados semánticos y afectivos del lenguaje. Sus procesos lingüísticos son relativamente superficiales, y no parece que capten los significados y matices sutiles y más abstractos del lenguaje. Una posible explicación a tal hecho es que las características cognitivas, lingüísticas y comportamentales de los psicópatas están relacionadas con una inusual distribución inter-hemisférica de los recursos de procesamiento. Otra posible explicación, es que el trastorno tenga algo que ver con una disfunción cerebral, especialmente en el córtex frontal (Gorenstein y Newman, 1980; Hare, 1998; Intrator y otros, 1997; Kiehl, Hare, McDonald y Brink; Lapierre, Braun y Hodgins, 1995; Liddle, Smith, Kiehl, Mendrekj y Hare, 1999; Raine, 1996); pero si es así como postula este modelo, el daño debe ser bastante sutil, puesto que los psicópatas obtienen resultados normales en los test neuropsicológicos, lo que nos lleva a pensar que la anomalía es más bien funcional que estructural.

Otro tipo de pruebas fueron las realizadas por Williamson y otros (1991). En estos experimentos se medían los tiempos de reacción y los potenciales relacionados con eventos (ERPs) de una tarea de decisiones léxicas en la que aparecía en la pantalla de un ordenador cadenas de letras y desaparecían rápidamente. En estas cadenas había palabras con significados neutros y emocionales y otras palabreas pronunciables, pero inexistentes. Los resultados iniciales con grupos control indican que las respuestas tanto a palabras positivas como negativas son más acertadas y rápidas que respuestas a pseudopalabras. Pruebas realizadas con los psicópatas no mostraban ninguna diferencia en el tiempo de reacción o en los ERP entre las palabras neutras y las dotadas de contenido emocional; a diferencia de los resultados obtenidos con delincuentes no psicópatas, ya que éstos eran sensibles a la manipulación afectiva que implicaban las decisiones léxicas.

Los resultados obtenidos por los psicópatas parecen indicar que éstos hacen un procesamiento de la información rápida y superficial; mientras que los no psicópata seguían procesando y activando o elaborando las asociaciones o redes semánticas y afectivas de las palabras. Otro hallazgo importante es el que hace referencia a una onda negativa muy larga (N500), especialmente en el córtex frontal-central. Parece ser que esta onda debe estar relacionada con la dificultad para integrar significados de palabras en estructuras lingüísticas más largas o en otras estructuras conceptuales (Williamson y otros, 1991). Si esto es así implica que los psicópatas tienen serios problemas lingüísticos.

Para contrastar los resultados obtenidos por Williamson y otros, Hare, Intrator y otros (1997,1998) realiza un estudio con SPECT del flujo cerebral durante una tarea de decisiones léxicas, en la que se postulaba que las decisiones léxicas están relacionadas con una mayor activación en varias regiones del cerebro, incluyendo los córtex prefrontal y temporal. La activación encontrada en los psicópatas en estas áreas cerebrales eran mucho menores que en los demás sujetos. En los psicópatas, a la contra, la mayor activación tuvo lugar en el córtex occipital, con una activación notablemente inferior en las regiones frontal, temporal y parietal. Éstos no procesaban mucho en las regiones delanteras, ni siquiera en las regiones del lenguaje.

Pruebas recientes realizadas con la resonancia magnética funcional, empiezan a dar resultados preliminares. Uno de los estudios realizados para investigar la inhibición de respuesta denota que esta inhibición, en los no psicópatas, estaba relacionada con incrementos bilaterales de la activación frontal dorsolateral. Sin embargo, en los experimentos realizados con los psicópatas no hubo un incremento discernible de la activación cerebral durante la inhibición de respuesta. Así, el comportamiento desinhibido de los psicópatas está relacionado con una actividad funcionalmente inadecuada en el córtex frontal ventromedial (también relacionado con la integración cognitivo afectiva) y en el córtex frontal dorsolateral (inhibición de respuesta) y/o con la comunicación ineficaz entre éstas y otras regiones del cerebro.

Algunas de estas anomalías neurobiológicas podrían estar relacionadas con un funcionamiento anormal de neurotransmisores.

Todo esto nos lleva a la conclusión simplificada de bajas tasas de actividad en la región prefrontales psicópatas. Esta anomalía predispone a la violencia por distintas causas, entre ellas: pérdida de inhibición o control de estructuras subcorticales (por ejemplo, amígdala, base de comportamientos agresivos); comportamientos arriesgados, irresponsables, transgresión de las normas; impulsividad, pérdida de autocontrol, inmadurez, falta de tacto, incapacidad para modificar o inhibir el comportamiento y cierta incapacidad para razonar y evaluar correctamente las situaciones sociales que pueden predisponer a la violencia,...

Aparte de las anomalías existentes en las regiones frontales, existen también hallazgos en cuanto a ciertas anomalías en regiones como el giro angular y el cuerpo calloso. En cuanto al giro angular se han encontrado diferencias en la región izquierda, donde se localiza la confluencia de las regiones temporal, parietal y occipital del cerebro y donde su juega un papel decisivo en cuanto a la integración de la información proveniente de dichos lóbulos. Lesiones en estas zonas, en sujetos lesionados provocan problemas en lectura y cálculo. Esto, a su vez, puede inducir al fracaso escolar y laboral llevando a una predisposición al crimen y a la violencia.

También se han descubierto anomalías en la actividad del cuerpo calloso. De momento sólo son conjeturas, pero se piensa que esta menor actividad conlleva que el hemisferio derecho, implicado en la generación de emociones negativas, no establezca buenas conexiones con el hemisferio izquierdo implicado en inhibir dichas emociones. Esto puede estar en la base de la expresión violenta.

Otro funcionamiento poco común se produce en las regiones subcorticales, esto es, en la amígdala, hipocampo y tálamo; circuitos implicados directamente en el aprendizaje, memoria y acción. Anormalidades en estos sistemas pueden dar lugar a deficiencias a la hora de las respuestas condicionadas de miedo, como por ejemplo, la incapacidad para aprender de su experiencia (como volver a delinquir una vez fuera de la cárcel) (Raine y otros 1997).

Por último, se ha encontrado también, en las personalidades antisociales (trastorno antisocial de la personalidad, F60.2) un 11% menos de sustancia gris prefrontal (tanto en hemisferio derecho, como en hemisferio izquierdo); estas diferencias no pueden atribuirse a variables psicosociales. Por lo tanto, y volviendo de nuevo a las deficiencias en lóbulo frontal, esta disminución provoca:

1.  No tener respuestas anticipatorios cuando efectúan elecciones arriesgadas y hacen malas elecciones, aún sabiendo, cuál es la elección más ventajosa (impulsividad, trasgresión de normas y conducta imprudente e irresponsable. Estos son cuatro de los siete rasgos que definen un trastorno antisocial de la personalidad) (Bechara y otros, 1997).

2.  La corteza prefrontal es un circuito clave para el condicionamiento, por lo que las deficiencias producirán que sea difícil socializar con el castigo a aquellas personas cuya capacidad para responder a estímulos aversivos es menor (comportamiento antisocial) (Raine, 1993).

3.  La corteza prefrontal regula la activación. Como estos sujetos tienen deficiencias en activación, buscarán estimulantes que lo compensen. (Dahl, 1998; Hellkige, 1993).

C) Factores Psicológicos

Se podrían explicar desde la perspectiva del aprendizaje al modelado conductual que sobre el niño ejercerían modelos que ocasionarían trastornos de la personalidad. Desde una visión cognitivista y la influencia en nuestra personalidad de las denominadas cogniciones, el procesamiento de la información los esquemas y las reglas personales, los procesos interpersonales, etc.

Desde la teoría psicoanalítica el estudio de los llamados mecanismos de defensa que son los procesos mentales inconscientes que el yo utiliza para resolver sus conflictos y que habitualmente son la fantasía, la disociación, la negación, el aislamiento, la proyección, la escisión, la agresión pasiva, el acting out, y la identificación proyectiva.

D) Factores Socioambientales

Son muchos los estudios que hablan de la importancia del ambiente en estos sujetos. Sin embargo, Vaillant encontró poca correlación entre un medio socioambiental malo y el uso de mecanismos de defensa inmaduros y el presentar un trastorno de la personalidad en la etapa adulta.

Últimamente el autor canadiense Joel Paris esta recuperando las teorías ambientalistas y la influencia de factores como la educación, los modelos parentales, el ambiente familiar y las pequeñas y/o grandes influencias que tiene el entorno que nos rodea. A este respecto se ha encontrado, algo en la génesis de la psicopatía, patología relacionada, en cierta medida, con el trastorno antisocial de la personalidad. Se ha demostrado, en un estudio longitudinal en el que se investigó los efectos del castigo físico después de comprobar que su uso no estaba relacionado con un mal comportamiento del niño (McCord, 1997), que el castigo corporal infligido por madres había aumentado la probabilidad de que fueran condenadas por delitos violentos, incluso cuando había también cariño materno.

Se ha investigado también, la influencia del estrés operativizado a partir de manipular el control de la situación. Se sabe también que la negligencia es un factor de riesgo importante para la psicopatía y que la generación de violencia como consecuencia del abandono, se puede explicar, al menos parcialmente, por las respuestas y los efectos del estrés. (Bender, 1974; Hare, 1970; McCord y McCord, 1964; Hawkins, Herrenkohl, Farrington, Brewer, Catalana y Karachi, 1998).

Una teoría muy interesante establecida por McCord en 1997 es la Teoría del Constructo, donde se establece que la motivación surge cuando a los niños se les enseña a justificar sus acciones mediante razones. Esta teoría es interesante aquí, ya que los motivos son la clave cuando uno quiere relacionar las razones facilitadoras de la acción. La acción motivada se da porque existe una razón para ello, de ahí que la acción pueda ser considerada como voluntaria. De esto se desprende que las personas disponen de razones que hacen posible la justificación del uso de la violencia; así las experiencias de los psicópatas y otros que cometen delitos violentos hacen que para ello esté justificado el uso de la violencia en determinadas circunstancias.

La comorbilidad que presentan los trastornos de la personalidad con el consumo de drogas y las conductas adictivas es un tema que esta cobrando gran importancia y que trataremos mas adelante.