OBJETIVOS TERAPEUTICOS


Tomando como referencia los artículos de Freeman, los objetivos terapéuticos más importantes en los trastornos de personalidad.

1.  Trabajar los síntomas (por ejemplo, depresión o ansiedad) asociados que se encuentran presentes en el sujeto, que según este autor suele ocupar un tiempo de entre 2 a 5 meses o que en el equivalente en sesiones suele ser 10 ó 20.

2.  Trabajar con los esquemas cognitivos ligados al trastorno de personalidad. Se suelen emplear de uno a dos años.

FASES DE INTERVENCIÓN


Siguiendo el modelo recogido por Freeman, en torno a su plan de tratamiento, las posibles fases en el tratamiento son:

1º) Evaluar y conceptualizar los problemas del paciente.

2º) Desarrollar las prioridades de nuestro plan de tratamiento.

3º) Educación y socialización del paciente en el modelo de trabajo cognitivo (relación pensamiento-afecto-conducta, registro, etc.), puesto que el modelo por el que se rige Freeman es un modelo de trabajo cognitivo, y nosotros pensamos que es más efectivo en los casos de los trastornos de personalidad, para una posible reinserción.

4º) Colaboración con el paciente en el aprendizaje y uso de técnicas cognitivas y conductuales.

El problema de estos pacientes de cara a una posible terapia, es la baja colaboración que presentan a la hora de acudir a dicha terapia, ya que si acuden suele ser por los mandatos de terceros. Por ello, para lograr una buena adherencia al tratamiento es conveniente trabajar en las sesiones el objetivo de logro de la colaboración, aunque sigue habiendo dificultades. Muchas veces los sujetos que acuden suele ser por presentar algún problema asociado al trastorno, entre los más comunes se encuentran la depresión o la ansiedad, entre otros. Este tipo de problemas suelen tener carácter "egodistónico", esto es, un problema molesto para él y que quiere cambiarlo. En este caso es más que recomendable empezar por ahí, como una posible vía para lograr una base motivacional.

Una vez que el paciente acuda a consulta, y esté mínimamente motivado, se pasará a trabajar con él, los posibles esquemas que ha estado aplicando a su vida, y que hacen que ésta sea disfuncional. El paciente debe identificar estas reglas, y nosotros debemos ayudarle a desarrollar alternativas cognitivo-conductuales a esos esquemas disfuncionales. Así tenemos varias técnicas a utilizar:

A) Técnicas cognitivas


1- COMPRENSIÓN DE SIGNIFICADOS ASOCIADOS A LOS PENSAMIENTOS DEL PACIENTE: Por ejemplo ¿Qué quiere decir con que no "da la talla intelectualmente"?. Se utiliza para especificar pensamientos generales y vagos.

2- CUESTIONAMIENTO DE EVIDENCIA: Se usa para buscar evidencias en contra de pensamientos y creencias erróneos mantenidos por el paciente (¿qué pruebas tiene usted para pensar que todo el mundo se ríe de usted?).

3- RETRIBUCIÓN: Se utiliza para modificar las atribuciones o interpretaciones, erróneas, que el paciente realiza (puede que su mujer no le dejara por su culpa, sino que simplemente se enamoró de otro).

4- EXAMEN DE OPCIONES ALTERNATIVAS: Se usa para que el paciente aprenda que existen otras alternativas posibles como explicación a un suceso cualquiera. Por ejemplo si ves a un amigo por la calle y no te saluda puede ser que no te haya visto, no te haya reconocido, no siempre tiene que ser porque no te quisiera saludar.

5- EXAMEN DE VENTAJAS Y DESVENTAJAS DEL MANTENIMIENTO DE UNA CREENCIA: hay creencias que al ser mantenidas pueden dejar al sujeto en una desventaja, entonces es mejor no seguir manteniéndolas. Por ejemplo, tu piensas que te vas a morir dentro de poco, ¿no crees que sería mejor no mantener esto porque estás siempre en una completa tensión? Hagamos entonces una lista de ventajas y desventajas que esta creencia tiene, para ver si te conviene seguir manteniéndola o no.

6- ESCALAS: Se trata de graduar escalas en dificultad, en el que el paciente sitúe el acontecimiento en su correcto grado de dificultad y vea que hay experiencias más catastróficas (por ejemplo, usted dice que tiene mucho miedo de exponer su punto de vista ante los demás: hagamos una escala de situaciones de menos a más dificultad donde coloquemos gradualmente esta dificultad).

7- USO DEL CAMBIO DE IMÁGENES: Por ejemplo el paciente mantiene imágenes de contenido catastrófico relacionadas con su ansiedad. El terapeuta ayuda al paciente a manejar situaciones con el afrontamiento gradual con relajación y autoinstrucciones incompatibles con las cogniciones derrotistas.

8- ASOCIACIÓN GUIADA: Esta técnica se utiliza para que el terapeuta vaya explorando las connotaciones y significados asociados a un determinado pensamiento o creencia.

9- DISTRACCIÓN COGNITIVA: Es muy útil para los problemas de ansiedad. Se induce al paciente a utilizar pensamientos, imágenes, sensaciones y conductas incompatibles con las ansiosas, como por ejemplo la relajación, rompiendo sus círculos viciosos.

10- AUTOINSTRUCCIONES: Se utiliza como pauta para que los sujetos aprendan a sustituir los pensamientos inadecuados o deficitarios, o como norma que seguir a la hora de realizar una determinada conducta.

B) Técnicas conductuales


1- PROGRAMACIÓN DE ACTIVIDADES; Se utiliza para que el paciente ejecute una serie de actividades alternativas en el tiempo (por ejemplo que realice actividades gimnásticas cuando se sienta solo, en vez de llorar).

2- ESCALA DE DOMINIO Y PLACER: El paciente lleva un registro de las actividades que realiza a lo largo de un día y va anotando hasta que punto las domina y que grado de placer le proporciona. Esta información es utilizada tanto para la modificación de creencias erróneas como para la programación de conductas gratificantes, ya que la información recibida gracias a estas escalas es muy buena.

3- ASIGNACIÓN DE TAREAS GRADUADAS: el terapeuta elabora en secuencias muy pequeñas y graduadas el acercamiento a una conducta o tarea que el sujeto se siente incapaz de realizar.

4- ENTRENAMIENTO ASERTIVO: Se utiliza para que el paciente aprenda modos alternativos de resolución de conflictos interpersonales de modo que exprese sus deseos, derechos, opiniones, sentimientos... respetándose a si mismo y a su interlocutor.

5- ENTRENAMIENTO EN RELAJACIÓN: Se utiliza como técnica para que el paciente aprenda a controlar sus sensaciones de ansiedad, si las hubiera. Puede incluir técnicas de meditación, yoga,….

6- DISTRACCIÓN CONDUCTUAL: Se utiliza para programar actividades incompatibles con las conductas problemas, y así evitar que éstas se realicen.

7- REPASO CONDUCTUAL/ROL PLAYING: El paciente con el terapeuta recrean escenas que el paciente ha vivido recientemente con dificultades, adoptan papeles y van introduciendo modificaciones en ella hasta llegar a unas conductas más adecuadas.

8- EXPOSICIÓN IN VIVO: El paciente se enfrenta en vivo a las situaciones que le producen miedo y que evita, así, por habituación se deja de sentir miedo poco a poco.

9- PSICODRAMATIZACION: El paciente y el terapeuta pueden representar escenas pasadas significativas donde se han generado sus significados personales disfuncionales, de modo que se activen su secuencia interpersonal-cognitiva-emocional, y se generen alternativas también representadas.

Por último, debemos decir, que esta es una selección de técnicas, sin embargo, hay otras que también se pueden utilizar (entre ellas está el enfoque psicoanalítico, que no se ha puesto, ya que el modelo que hemos utilizado y que creemos más conveniente para la rehabilitación, además del preponderante en nuestros tiempos, es el cognitivo-conductual). Por supuesto, de las técnicas que hemos descrito, no hay que utilizarlas todas, sino sólo aquellas que convengan al paciente y que sean adecuadas a su posible tratamiento; aunque también hay que tener en cuenta que hay técnicas, de las descritas, más afines entre sí y que tienden a ir juntas en cuanto a su aplicación.
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