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Aunque seguimos trabajando la confección del nivel 4 sobre Patologías y Tratamiento los niveles 4 y 5 de nuestra página, el importante interés que ha suscitado nos ha estimulado para que adquiramos un nuevo compromiso que es un nuevo nivel “NIVEL 5” al que le hemos denominado como DISCAPACIDAD.
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Los baremos para la enfermedad mental aparecen en el BOE del 13 de marzo de 2000, que traía las correcciones del RD 1971/1999, de 23 de diciembre. Estos baremos, basándose en los sistemas de clasificación internacionales, CIE-10 y DSM-IV, definen trastorno mental como el “conjunto de síntomas psicopatológicos identificables que interfieren el desarrollo personal, laboral y social de la persona, de manera diferente en intensidad y duración”.
El capítulo de trastornos mentales orgánicos plantea algunos problemas a nivel conceptual, con respecto a los modelos aplicados a la tradicional dicotomía cerebro-mente así como con las hipótesis etiológicas subyacentes a las distintas nosografías.
Evolución histórica del concepto de delirium o delirio
Existe una gran confusión con respecto a la definición de delirium.
Los trastornos incluidos dentro de este apartado tienen en común la alteración de la conciencia y de las funciones cognoscitivas, pero se diferencian en su etiología:
La característica esencial de un delirium consiste en una alteración de la conciencia que se acompaña de un cambio de las funciones cognoscitivas que no puede ser explicado por la preexistencia o desarrollo de una demencia. La alteración se desarrolla a lo largo de un breve período de tiempo, habitualmente horas o días, y tiende a fluctuar a lo largo del día.
El delirium se acompaña con frecuencia de una alteración del ciclo sueño-vigilia. Esta alteración puede caracterizarse por una somnolencia diurna o agitación nocturna y dificultad para mantener el sueño. Pueden darse casos en los que se ha producido un cambio radical del ciclo sueño-vigilia y del ciclo noche-día.
La evaluación de la capacidad mental debe tener en cuenta el ambiente cultural y educacional del sujeto, ya que algunos individuos de ciertos ambientes pueden no estar familiarizados con la información que se utiliza en determinadas pruebas.
La prevalencia del delirium en la población general es del 0,4 % en adultos de edad igual o superior a 18 años y del 1,1% en individuos de edad igual o superior a 55 años (DSM-IV-TR 2002).
Los síntomas del delirium se desarrollan, generalmente, en el espacio de horas o días, aunque en algunos casos el inicio puede ser brusco (p.e. tras un traumatismo craneal). Presenta fluctuaciones a lo largo del día, muchas veces, los pacientes están tranquilos durante el día, pero al comenzar a oscurecer se agitan, fenómeno conocido como sundowning.
Por el momento no se conoce con certeza el mecanismo por el cual se produce el delirium o Síndrome Confusional Agudo (SCA) en respuesta a ciertas noxas que sufre nuestro organismo. Concretamente no hay daño cerebral estructural, a pesar de los evidentes trastornos conductuales y cognitivos, por lo que se ha sugerido que la lesión cerebral puede ser principalmente funcional.
Generalmente el diagnóstico diferencial consiste en establecer si el sujeto padece una demencia en lugar de un delirium, si tiene sólo un delirium o bien si éste se sobreañade a una demencia preexistente. Distinguir entre delirium y demencia puede ser extremadamente difícil ya que ambos frecuentemente comparten características clínicas similares como desorientación, alteración de la memoria, el pensamiento y el juicio.
En cuanto a la relación de los criterios del DSM-IV y los criterios de la CIE-10 para el diagnóstico de delirium, ambos conceptos generales de delirium son similares, es decir, un trastorno de la conciencia y de la capacidad cognoscitiva de inicio. No obstante, los Criterios Diagnósticos de Investigación de la CIE-10, incluyen, algunos puntos adicionales en los criterios diagnósticos como es la afectación de la memoria a largo plazo, desorientación, alteración psicomotriz y problemas de sueño, no incluyendo la categoría de delirium debido a múltiples etiologías, que sí es definida en el DSM-IV.
Para establecer el diagnóstico de delirium debido a una enfermedad médica, es necesario demostrar a través de la historia, la exploración física y las pruebas de laboratorio que la alteración cognoscitiva es un efecto fisiológico de una enfermedad médica, según se expone posteriormente en el criterio D. Así mismo, el clínico debe establecer si el delirium está relacionado etiológicamente con dicha enfermedad mediante una cuidadosa valoración de los múltiples factores que pueden intervenir en dicho trastorno.
Para el diagnóstico de delirium inducido por sustancias es necesario haber demostrado a través de la historia, de la exploración física o de las pruebas de laboratorio que la intoxicación o abstinencia de sustancias, los efectos secundarios de la medicación o la exposición a tóxicos están etiológicamente relacionados con el delirium (Criterio D).
El delirium que se presenta como consecuencia de la intoxicación por sustancias puede desarrollarse en un período de minutos u horas después de la ingestión de dosis relativamente altas de diversas drogas como Cannabis, cocaína y alucinógenos.
El delirium por abstinencia de sustancias se desarrolla, sobre todo en un adicto, a medida que la concentración de la sustancia (alcohol, sedantes, hipnóticos o ansiolíticos), en los tejidos y el plasma va disminuyendo como consecuencia de la reducción o cese de su consumo a dosis altas.
Esta categoría hace referencia a todos aquellos casos en los que el delirium es debido a más de una etiología, como ocurre, especialmente, en enfermos críticos y ancianos hospitalizados.
Esta categoría recoge aquellos casos de delirium que no cumplen los criterios para ningún tipo específico de delirium descritos anteriormente bien porque no existen pruebas suficientes para establecer su etiología específica o porque el delirium es debido a causas no enumeradas en la sección de dicho trastorno.
Los métodos existentes que suelen utilizarse en la diagnosis del delirium incluyen cuestionarios mentales del estado mental, entrevistas clínicas, escalas de grado del síntoma y electroencefalografía. Por lo general, los instrumentos usados para detectar el trastorno son típicamente los utilizados en la evaluación de la demencia o pruebas que identifican la inatención y otras características específicas del delirium.
Para realizar la valoración de la discapacidad se utilizan los informes médicos psiquiátricos y psicológicos previos, los tests específicos para trastornos y otras informaciones que provienen de la propia entrevista con el paciente y con familiares o personas cercanas.
La minusvalía se define como la desventaja social en un individuo afectado por una deficiencia o discapacidad. Surge, pues, en la relación de la persona con el medio, en los obstáculos culturales, materiales o sociales que le impiden una integración adecuada en la sociedad.
- Albert, M.S., Levkoff, S.E. & Reilly, C.H. (1992): The delirium symptom interview. An interview for the detection of delirium in hospitalized patients. Journal of Geriatric Psychiatry and Neurology, 5, 14-21.
El concepto de demencia deriva del latín “de” (privativo) y “mens” (inteligencia). Dicho término ha seguido una evolución inversa en comparación a la de la mayoría de los términos psiquiátricos, de manera que ha pasado en apenas 150 años de designar de una manera general a cualquier trastorno mental grave, a circunscribirse a un síndrome adquirido caracterizado por el déficit de las funciones cognitivas.
Se atribuye a Esquirol (siglo XIX), la diferenciación entre retraso mental y demencia, basándose en el carácter adquirido de la última, y la introducción de estos estados dentro del ámbito de la Psiquiatría. A principios del siglo pasado estos cuadros van a ser definidos como un síndrome general que afectaba las facultades del entendimiento, recuerdo y comprensión.
Los trastornos de este apartado se caracterizan por el desarrollo de múltiples déficits cognoscitivos (incluyendo el deterioro de la memoria) que pueden deberse a los efectos fisiológicos directos de una enfermedad médica, a los efectos persistentes de una sustancia o a múltiples etiologías. Este conjunto de trastornos presentan un cuadro clínico con síntomas comunes que se diferencian en función de su etiología.
El término demencia no se refiere a una sola enfermedad. Es una etiqueta que engloba una serie de enfermedades crónicas que presentan síntomas básicamente similares: un declive progresivo de todas las funciones intelectuales.
Gran parte de sujetos con demencia pueden llegar a estar desorientados espacialmente y presentar dificultades en relación con tareas espaciales. La evaluación del funcionamiento visuoespacial puede realizarse mediante tareas que impliquen reproducir una serie de dibujos por parte del sujeto, tales como círculos, pentágonos entrelazados y cubos.
La evaluación de las anomalías de la actividad cognoscitiva y de la memoria puede realizarse mediante exámenes del estado mental y pruebas neuropsicológicas. La evaluación del estado mental debe incluir las áreas cognoscitiva y afectiva.
Los hallazgos de la exploración física asociados a la demencia dependen de la naturaleza, la localización y el estado de progresión de la patología acompañante. La enfermedad de Alzheimer es por sí misma la causa más común de demencia, seguida de la demencia vascular o predominantemente vascular y la demencia con cuerpos de Lewy (DCL).
Cultura
A la hora llevar a cabo la valoración de la capacidad mental del individuo, es necesario tener en cuenta su bagaje cultural y educativo.
La epidemiología de las demencias no es un capítulo cerrado, de hecho existe un grado importante de debate acerca de la prevalencia de los distintos tipos de demencia. Gran parte de las diferencias se deben a que hasta hace poco no se han ido alcanzando acuerdos en aspectos metodológicos y de diagnóstico en los diferentes estudios, aunque otras pueden reflejar tasas diferentes debidas a factores genéticos o ambientales.
El término “demencia” implicaba históricamente un curso progresivo o irreversible. Sin embargo, la definición de demencia aportada por el DSM-IV se ha basado en un patrón de déficit cognoscitivos y no conlleva connotaciones acerca del pronóstico.
El diagnóstico diferencial del síndrome demencial tiene una gran importancia clínica, tanto desde el punto de vista del pronóstico como del abordaje terapéutico: optimización del tratamiento farmacológico, implementación de terapias no farmacológicas, poder facilitar un asesoramiento adecuado a familiares y cuidadores.
El concepto general de demencia incluido en el DSM-IV es similar al de la CIE-10. No obstante, los Criterios de Investigación de la CIE-10 son más estrictos en diversos aspectos: la duración mínima de esta alteración se establece en 6 meses, los déficits adicionales están limitados a la capacidad de juicio y pensamiento, así como al procesamiento general de la información, todo ello debe acompañarse simultáneamente con una “reducción del control emocional o de la motivación, o un cambio en el comportamiento social”.
Según el criterio expuesto en el DSM-IV, el diagnóstico de demencia requiere la presencia de deterioro en niveles previos de funcionamiento y de menoscabo en múltiples dominios cognitivos.
Debe recoger información sobre:
La evaluación cuantitativa de la condición mental debe ser parte de la evaluación inicial de demencia. El examen neuropsicológico de individuos sospechosos de padecer un síndrome demencial tiene tres objetivos fundamentales:
LURIA-DNA, Diagnóstico neuropsicológico de adultos (C)
Examen cualificativo de los trastornos en los procesos corticales superiores (déficits funcionales).
CAMDEX
Las primeras entrevistas estructuradas, como el Present State Examination (PSE) y la Diagnostic Interview Schedule (DIS), se crearon para el diagnóstico psiquiátrico general y por ello disponían de pocos elementos específicos para la detección y estudio de las demencias, por lo que pronto apareció la necesidad de adaptar o crear instrumentos dirigidos al estudio de la población geriátrica y de las demencias en particular.
Este proyecto ha sido subvencionado parcialmente por el Ministerio de Ciencia y Tecnología, Programa de Fomento de la Investigación Técnica del Plan Nacional de Investigación Científica, Desarrollo e Innovación Tecnológica.Dirección técnica y desarrollo: CMP Centro de Microinformática y Programación SRLNovedad
Modelo bidireccional y triestratificado
Autor: Profesor G. Gómez-Jarabo
Director de biopsicologia.net
Desarrollo técnico: CMP Centro de Microinformática y Programación SRL
Dirección técnica: Emilio Garijo Soler