BIOLOGIA Y SALUD MENTAL

Tratado multidisciplinar: Actividad cerebral, Procesos mentales superirores. Comportamiento

Los métodos existentes que suelen utilizarse en la diagnosis del delirium incluyen cuestionarios mentales del estado mental, entrevistas clínicas, escalas de grado del síntoma y electroencefalografía. Por lo general, los instrumentos usados para detectar el trastorno son típicamente los utilizados en la evaluación de la demencia o pruebas que identifican la inatención y otras características específicas del delirium.

Aproximación empírica en la evaluación del Delirium 

1. Histoia clínica, examen físico y cognitivo, información familiar.

2. Revisión de los medicamentos: dosis actuales, cambios, introducción... Buscar interacciones y efectos secundarios.

3. Examen de laboratorio rutinario:

  • Hemograma, VSG
  • Bioquímica con perfil hepático y renal
  • Ca, P, Glucosa, iones
  • Sedimento urinario
  • Rx tórax
  • ECG 

 4. Dirigidas

  • Tests de laboratorio: Hormonas tiroideas, niveles de fármacos, tóxicos, gasometrías, amonio...
  • ECG
  • Punción lumbar: sospeca de meningitis
  • Neuroimagen: signos neurológicos focales, sospecha de TCE, síntomas atípicos, delirium prolongado
  • EEG: sospecha de crisis comiciales, diferenciar delirium de enfermedad funcional.  

Hay diversos instrumentos, unos para detectar los síntomas de delirium y otros para valorar la severidad o la evolución. Unos se han diseñado para ser aplicados por los médicos y otros para personal de enfermería. No substituyen a la entrevista y exploración. Entre ellos están:

  • DSI - Delirium Symptom Interview, entrevista estructurada (Albert et al, 1992)
  • CAM - Confussional Assessment Method. (Inouye et al, 1990)
  • DELIRIUM SCALE (Lowry et al, 1973).
  • CRS - Confussion Rating Scale (Williams et al, 1988)
  • OBS - Organic Brain Syndrome Scale (Berggren et al, 1987).
  • MDAS - Memorial Delirium Assessment Scale (Breitbart et al, 1997)
  • CSE - Confusion State Evaluation (Robertson et al, 1997)

Test para la detección del deterioro cognitivo 

Mini-Mental State Examination (MMSE)

El MMSE fue desarrollado por Folstein et al. (1975) como un método práctico para facilitar al clínico el graduar el estado cognoscitivo del paciente y poder detectar demencia o delirium. Las características esenciales que se evalúan con el Mini Mental State Examination son:

  •   Orientación temporo-espacial
  •   Capacidad de atención, concentración y memoria
  •   Capacidad de abstracción (cálculo)
  •   Capacidad de lenguaje y percepción viso-espacial
  •   Capacidad para seguir instrucciones básicas

Conceptos importantes 

I. Escala de Orientación: Proporciona información acerca de la capacidad de orientación en espacio y tiempo que tiene la persona.

Una puntuación baja puede indicar: una desorientación de la persona en relación al lugar y al tiempo, por lo que se debe prevenir a los familiares del riesgo que tiene de perderse si sale sola de la casa.

II. Escala de Registro: Indica la capacidad que tiene la persona para registrar información en la memoria.

III. Escala de Atención y cálculo: Esta escala mide la capacidad de atención, concentración y abstracción que tiene la persona.

Una puntuación baja puede indicar: dificultad para atender y concentrarse; discalculia o acalculia (disminución o pérdida de la habilidad con los números).

IV. Escala de Recuerdo: Mide la memoria reciente de la persona: decir su capacidad para recordar información recientemente adquirida.

V. Escala de Lenguaje:

a. Indica la capacidad que tiene la persona para expresarse mediante palabras, para repetir y para seguir instrucciones básicas.

b. Determina también la capacidad de la persona para la escritura.

Una puntuación baja puede indicar: problemas de motricidad fina; dificultad de expresión verbal o escrita; dificultad y juicio de razonamiento.

Por otro lado, la repetición del dibujo (de Bender) indica la capacidad de percepción viso-espacial, concentración, organización y coordinación motora (fina) que tiene la persona.

Una puntuación baja puede indicar: déficit en la percepción viso-espacial; dificultad de organización; dificultad motriz; presencia de deterioro mental al existir dificultad en la integración de sus partes adición u omisión de ángulos; pero puede indicar únicamente un problema de tipo visual, por lo que se debe siempre pedir a la persona que si utiliza lentes, los use al realizar esta prueba.

Aplicación

Recomendaciones generales:

  •   El MMSE es una prueba destinada para ser administrada de forma individual.
  •   No tiene límite de tiempo.
  •   Se la debe tomar en un lugar propicio, confortable y sobre todo, libre de ruidos distractores así como de intrusiones.

El examinador:

  • El examinador deberá estar familiarizado con la prueba y sobretodo con las instrucciones referentes a las diferentes escalas.
  • El examinador deberá crear una situación relajante y de confianza para el examinado.
  • Es preferible realizar una entrevista con el paciente antes de la toma de la prueba, con el objetivo de tener algunos datos del paciente y también para poder hablar de sus intereses y pasatiempos, con el fin de lograr que el paciente comience la prueba algo relajado. Además, como ya se mencionó anteriormente, se debe tomar muy en cuenta su estado de ánimo.
  • El examinador deberá hacer un esfuerzo por obtener una cooperación constante por parte del sujeto y mantenerlo motivado, sin que esto signifique que se hagan observaciones sobre lo acertado o equivocado de sus respuestas.
  • Las instrucciones para esta escala, deberán ser siempre las que estén impresas en el protocolo y deberán ser leídas por el examinador con claridad y precisión.
  • Si el examinado corrige una respuesta, se le debe dar crédito a la respuesta correcta.

Calificación e interpretación de los resultados

La puntuación determina la normalidad o el grado de deterioro que puede sufrir una persona.

Para calificar el profesional deberá:

  • Puntuar cada alternativa de respuesta (de acuerdo al valor dado en el protocolo).
  • Luego deberá sumar todas las respuestas dadas por el paciente (puntuación máxima es de 30).
  • Buscar el puntaje total obtenido en la parte posterior del protocolo.
  • Pero puede indicar únicamente un problema de tipo visual, por lo que se debe siempre pedir a la persona que si utiliza lentes, los use al realizar esta prueba.

Resultados

 

  • 27 puntos o más:  Normal. La persona presenta una adecuada capacidad cognoscitiva.
  • 24 puntos o menos:  Sospecha patológica
  • 24 a 12 puntos:  Deterioro
  • 12 a 9 puntos:  Demencia
  • Menos de 5 puntos.  Fase terminal. Totalmente desorientado. No se reconoce él mismo. Incoherente. Postración.

En cualquier caso se deberá proceder a realizar otros exámenes de evaluación cerebral complementarios, como son: TAC, RMN, EEG y se pueden realizar incluso pruebas como son la prueba de emisión de positrones (PET SPECT) y la prueba de flujo cerebral regional.

Limitaciones de la prueba

Esta prueba no debe ser tomada como la única fuente de diagnóstico, porque se deben destacar en primer lugar otras falencias que pueden tener los mismos síntomas de demencia como es la Enfermedad de Alzheimer pero que pueden resultar reversibles, como son por ejemplo: 

  1. Depresión.
  2. Ingestión de alguna droga.
  3. Problemas metabólicos.
  4. Deprivaciones ambientales.
  5. Alcoholismo.
  6. Infecciones: Meningitis, Encefalitis, etc.
  7. Problemas de nutrición: Disminución de B6 y B12.
  8. Hemorragia subaracnoidea, etc


El MMSE se desarrolló para cribar la demencia y el delirium en población sin dificultades de aprendizaje (Folstein et al. 1975). En los estudios referidos a las limitaciones del MMSE, autores como Myers (1987) evaluó su aplicación en gente que tenía dificultades de aprendizaje y encontró que era inapropiado para personas con niveles moderados o severos de minusvalía y en gente con nivel leve de minusvalía pero sin habilidad lecto-escritora.

Mini-Examen Cognoscitivo de Lobo (MEC)

Deriva del Mini-mental State Examination de Folstein (MMSE), el más internacionalmente difundido de todos, a pesar de sus críticas por el elevado índice de falsos positivos y por su clara correlación negativa con el nivel de instrucción previo.

El primer MEC utilizado fue la versión de 35 puntos (MEC-35), posteriormente, han surgido versiones más cortas: el MEC-30, para comparaciones internacionales; el MEC-20, incluido en la entrevista semiestructurada EPEP. El MEC ha sido incluido en las versiones españolas de la entrevista estructurada CAMDEX y de la Clasificación Internacional de Enfermedades de la OMS (CIE-10, versión de medicina familiar).

Es un test adaptado y validado en nuestro país por Lobo en 1979, con aportaciones propias, al observar notables diferencias de rendimiento con el MMSE entre ambas culturas, por motivos educacionales. Desde entonces, el MEC ha demostrado ampliamente su fiabilidad, validez y poder discriminativo, con una especificidad del 82% y una sensibilidad del 84,6%, que en pacientes geriátricos asciende.

Se trata de un test que puede ser administrado por personal no médico, no requiriéndose más de diez minutos para su aplicación. El MEC consiste en la exploración de las áreas cognitivas más importantes (orientación, concentración, cálculo, memoria, lenguaje y construcción) con una puntuación máxima global de 35 y como puntos de corte, para el diagnóstico de deterioro cognitivo, puntuaciones iguales o inferiores a 27 o a 23, según se trate de adultos menores de 65 años o mayores de dicha edad. En concreto Lobo y col. proponen:

a) pacientes geriátricos mayores de 65 años, punto de corte 23/24, es decir, 23 ó menos igual a “caso” y 24 ó más igual a “no caso”.

b) pacientes no geriátricos, punto de corte 27/28, es decir, 27 o menos igual a “caso” y 28 o más igual a “no caso”.

El mal rendimiento en esta prueba debe alertar sobre la existencia de un compromiso cognitivo importante, y dar lugar a la realización de un estudio clínico y complementario exhaustivo. Otra utilidad de la prueba es la de establecer una línea basal cuantitativa que sirve para evaluar el resultado de las intervenciones terapéuticas realizadas.

MEC-35 PUNTOS

Instrucciones generales

Invitar al entrevistado a colaborar e indicar al acompañante que debe mantenerse en silencio. No corregir nunca al paciente, aunque se equivoque. Contabilizar los puntos correctos de cada uno de los items del MEC.

Orientación: no se permite la Comunidad Autónoma respectiva como respuesta correcta para la provincia ni para nación o país (excepto en las comunidades históricas).

Fijación: repetir claramente cada palabra en un segundo. Le damos tantos puntos como palabras repita correctamente al primer intento. Hacer hincapié en que las recuerde, ya que más tarde se le volverán a preguntar. Asegurarse de que el paciente repite las tres palabras correctamente, hasta que las aprenda. Están permitidos 6 intentos para que las repita correctamente.

Concentración y cálculo: sustracción de 3 en 3. Si no lo entiende se puede reformular la pregunta. “Si tiene 30 euros y me da tres, ¿cuantos le quedan?”, y seguir pero sin repetir la cifra que dé el paciente. Se dará un punto por cada sustracción correcta. Repetir los dígitos 5-9-2 lentamente: 1 segundo cada uno, hasta que los aprenda, se le da 1 punto por cada dígito que coloque en posición inversa correcta.

Memoria: dar un amplio margen de tiempo para que pueda recordar sin ayudarlo. Un punto por cada palabra recordada sin tener en cuenta el orden.

Lenguaje y construcción:
el entrevistador ha de leer la frase poco a poco y correctamente articulada, un error en la letra es 0 puntos en el ítem:

Semejanzas: en la semejanza perro-gato las respuestas correctas son animales o animales de “x” características. Órdenes verbales, si el paciente coge el papel con la mano izquierda, se valorará como error, si lo dobla más de dos veces es otro error.

Lectura, escritura y dibujo:
si utiliza gafas habitualmente le pediremos que se las ponga.

Frase: advertir al sujeto que no se considerará correcta si escribe su nombre. Si es necesario se le puede poner un ejemplo, pero insistiendo en que ha de escribir alguna cosa diferente. Debe construir una frase con sujeto, verbo y complemento para valorarla con un punto.

Figura: cada pentágono ha de tener exactamente 5 lados y 5 ángulos y debe entrelazarse en dos puntos de contacto.

Puntuación

La puntuación total máxima es 35. Excluimos las preguntas que hallan sido eliminadas, básicamente por analfabetismo o por imposibilidad física de cumplir un ítem (por ej.: ceguera). Entonces calculamos la puntuación total corregida: la obtenida por regla de tres después de corregir la puntuación total. Por ejemplo, si el paciente es ciego y no puede acceder a 4 de los 35 puntos posibles, la puntuación final se calculará sobre los 31 puntos posibles. Imaginemos que la puntuación total ha sido 20, aplicando la corrección obtenemos una puntuación (20x35/31) de 22.5 (redondearemos al número entero más próximo, en este caso 23).

MEC-30 PUNTOS

Es igual en todo a la versión de 35 puntos, únicamente se han suprimido 2 items: repetir tres números al revés, después de memorizarlos (0-3 puntos); y, el de semejanzas (0-2 puntos).

La puntuación total máxima es 30 puntos. Excluimos las preguntas que hallan sido eliminadas, básicamente por analfabetismo o por imposibilidad física de cumplir un ítem (por ej.: ceguera). Entonces calculamos la puntuación total corregida: la obtenida por regla de tres después de corregir la puntuación total. Por ejemplo, si el paciente es ciego y no puede acceder a 4 de los 30 puntos posibles, la puntuación final se calculará sobre los 26 puntos posibles. Imaginemos que la puntuación total ha sido 20, aplicando la corrección obtenemos una puntuación (20x30/26) de 23.07 (redondearemos al número entero más próximo, en este caso 23).

En la última revisión de Lobo y col. proponen:

a) pacientes geriátricos mayores de 65 años, punto de corte 22/23, es decir, 22 ó menos igual a “caso” y 23 ó más igual a “no caso”.

b) pacientes no geriátricos, punto de corte 27/28, es decir, 27 o menos igual a “caso” y 28 o más igual a “no caso”.

Datos psicométricos

El MEC ha demostrado en diferentes estudios su fiabilidad, validez y poder discriminativo. Ofrece un nivel de sensibilidad del 84.6% en pacientes médicos, del 76.9% en pacientes psiquiátricos y del 92.3% en pacientes geriátricos. La especificidad llega al 82% en pacientes médicos, al 90.2% en pacientes psiquiátricos y al 95.2% en pacientes geriátricos. Los índices de mal clasificados son respectivamente 17%, 15% y 5.4%.

En el trabajo más reciente de Lobo y col. de revalidación y normalización en la población general geriátrica, el MEC cumple criterios de fiabilidad, validez de contenido, procedimiento y construcción en cuanto a validez predictiva:

  • MEC-35 (punto de corte de 23/24): sensibilidad 89.8 %, especificidad 83.9 %, índice de mal clasificados 15.2 % y área bajo la curva ROC 0.926.
  • MEC-30 (punto de corte 22/23): sensibilidad 89.8 %, especificidad 80.8 %, índice de mal clasificados 17.7 % y área bajo la curva ROC 0.920.


Se confirma que la puntuación total del MEC tiene una relación directa con los años de escolarización y una relación inversa con la edad del paciente.

Limitaciones

La edad y los años de escolarización influyen en la puntuación total. Existen limitaciones a su uso en pacientes con bajo nivel cultural, analfabetos o con déficits sensoriales. No explora todas las áreas cognitivas. Posibilidad de que pasen inadvertidos los casos incipientes de deterioro cognitivo.

Instrumentos de diagnóstico de delirium

Confusion Assessment Method (CAM)

Es un instrumento que destaca por su sencillez de aplicación y su eficacia. Fue diseñado específicamente para el diagnóstico de delirium.

Es capaz de distinguir entre demencia y delirium, valora múltiples características del delirium y es factible su realización en pacientes con delirium. Se creó basándose en los criterios diagnósticos del DSM-III-R e incluye:

a) Inicio agudo y curso fluctuante

b) Inatención

c) Pensamiento desorganizado

d) Nivel de conciencia alterado

El diagnóstico se realiza si cumple a+b+c o d (Inouye et al. 1990). No obstante tiene un uso limitado para el diagnóstico de delirium basado en los criterios diagnósticos del DSM-IV, ya que en éste se requiere un trastorno de conciencia para el diagnóstico y además tampoco se valora en este test el estado cognitivo.

Delirium Symptom Interview (DSI)

Entrevista estructurada.

Otras

Organic Brain Syndrome Scale (OBS)

Escalas de evaluación de la severidad o evolución del delirium

 

Confusion Rating Scale (CRS)

Herramienta útil en la supervisión de la severidad del delirium. Valora 4 elementos característicos de la sintomatología del delirium: confusión (desorientación), conducta (comportamiento inadecuado), comunicación (discurso inadecuado) y percepción (ilusiones o alucinaciones). No precisa la participación del paciente y puede ser administrado por personal de enfermería.

Su utilidad se limita en detectar el delirium según lo definido en los criterios diagnósticos del DSM-IV, permitiendo su valoración en un corto plazo y resultando muy útil cuando es utilizada junto a otras pruebas que evalúan el deterioro de las funciones cognitivas.

Delirium Rating Scale (DRS)

Es una escala de 10 items que evalúa el inicio temporal de las alteraciones perceptivas de comportamiento, sueño, humor, cognición y severidad de la enfermedad. Esta prueba está basada en los criterios diagnósticos del DSM-III-R y fue diseñada para ser utilizada por los médicos como herramienta útil para identificar el delirium, y diferenciarlo de la demencia y otros trastornos neuropsiquiátricos. Sus autores consideran que es una prueba útil para medir y cuantificar la severidad del delirium, estableciéndose el diagnóstico de delirium cuando la puntuación sea igual o superior a 12.

Memorial Delirium Assessment Scale (MDAS)

Es una escala de medición que debe ser administrada por personal médico. Requiere 10 minutos y consta de 10 items, en los que se puede asignar 4 puntos en cada uno, evaluados por un médico. El puntaje obtenido va de 0 a 30 puntos y está diseñada para cuantificar la severidad del delirium en enfermos.

Los items incluidos en la MDAS fueron obtenidos a partir de los criterios DSM-IV, así como también a partir de los síntomas del delirium descritos en otros sistemas de clasificación.

Fue diseñada con la intención de ser utilizada como una herramienta de evaluación que pudiera ser administrada de forma repetida en un mismo día y permitir una medición objetiva de los cambios en corto plazo en la severidad del delirium en respuesta a cambios clínicos y variaciones en el tratamiento.

Los items engloban los siguientes elementos: reducción del estado de conciencia, desorientación, alteraciones de la memoria reciente, alteración en la capacidad de contar, menor habilidad para mantener y/o cambiar el foco de atención, desorganización del pensamiento, alteración de la percepción, ideas delirantes, disminución o aumento de la actividad psicomotriz y alteración del ciclo sueño/vigilia.

Es una prueba que ha mostrado poseer un alto nivel de reproductibilidad interobservador en las evaluaciones y en cada item de la MDAS así como también un elevado nivel de consistencia interna. Es capaz de distinguir de forma significativa entre pacientes con delirium y pacientes con otros trastornos cognoscitivos o sin dichos trastornos.

La MDAS es una herramienta breve y reproducible para evaluar la severidad del delirium en enfermos que muestra, además, una elevada correlación con otras herramientas existentes para la medición del delirium.

Confusion State Evaluation (CSE)

Es un instrumento de 22 ítems que valora la severidad del delirium en la vejez.

El CSE parece ser un instrumento de evaluación válido y fiable que puede ser útil en el seguimiento del curso de la confusión en sujetos ancianos.

 

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Comentarios  

0 # 2.1.6. Pruebas de evaluación del deliriumGuest 09-03-2015 01:52
La tarjeta ante todo responde a una necesidad de la sociedad contemporánea.
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Novedad

Modelo bidireccional y triestratificado

Autor: Profesor G. Gómez-Jarabo
Director de biopsicologia.net


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