BIOLOGIA Y SALUD MENTAL

Tratado multidisciplinar: Actividad cerebral, Procesos mentales superirores. Comportamiento

Gran parte de sujetos con demencia pueden llegar a estar desorientados espacialmente y presentar dificultades en relación con tareas espaciales. La evaluación del funcionamiento visuoespacial puede realizarse mediante tareas que impliquen reproducir una serie de dibujos por parte del sujeto, tales como círculos, pentágonos entrelazados y cubos.

Un rasgo característico de la demencia es la pobreza de introspección y de juicio crítico. Los sujetos pueden tener o no conciencia de la pérdida de memoria o de otras anomalías cognoscitivas. Generalmente, la actitud del paciente ante los déficits suele consistir en minimizarlos o negarlos por completo. Cuando se le explora reacciona con ansiedad, intentando con gran esfuerzo responder lo mejor posible, aunque las respuestas sean evidentemente desacertadas. Por otra parte, aunque se reconozca algún déficit, el paciente suele fracasar a la hora de calibrar su importancia y de relacionar con el entorno, teniéndolo en cuenta de forma adecuada, de ahí que sea útil determinar a través del sujeto y, especialmente, de la gente de su entorno, el impacto de las alteraciones de la memoria en la actividad diaria o habitual del sujeto.

En ocasiones pueden producirse conductas temerarias, poniendo en peligro su vida o su salud, o bien manifestar comportamientos violentos y herir a otros. El comportamiento suicida se presenta en particular en los estadios iniciales, cuando el sujeto es capaz de llevar a cabo una acción planificada. Algunos sujetos con demencia pueden manifestar un comportamiento desinhibido con bromas inapropiadas, descuido del aspecto personal y la higiene con aspecto exterior desaliñado, mostrar una indebida familiaridad con desconocidos o bien despreciar las normas convencionales que regulan el comportamiento social.

Los múltiples deterioros cognoscitivos de la demencia se suelen asociar a ansiedad, depresión y trastornos del sueño. La temática emocional de los pacientes también cambia en el sentido de una labilidad de sentimientos. Con frecuencia, se muestran agresivos y querulantes, expresando ideas de prejuicio, que la mayoría de las veces adquieren un carácter propiamente delirante. Las ideas delirantes más frecuentes son las que implican temas de persecución, por ejemplo el sujeto puede llegar a pensar que los demás le van a quitar las pocas cosas que le queda, a las que se encuentra aferrado: su dinero, su vivienda, las joyas, los muebles, etc, o bien puede creer que los objetos que no encuentra le han sido robados. Las alucinaciones se presentan en todas las modalidades sensoriales, pero son más frecuentes las alucinaciones visuales.

 

Síntomas que pueden indicar demencia

Adquisición de información nueva
Es repetitivo: tiene problemas recordando conversaciones, sucesos recientes o citas; coloca mal los objetos
Capacidad espacial y orientación
Tiene dificultades para conducir, organizar la colocación de objetos y orientarse en lugares familiares
Lenguaje
Manifiesta dificultad para encontrar palabras y mantener conversaciones, especialmente con varios interlocutores
Capacidad de juicio
Incapaz de ofrecer un plan razonable para abordar problemas en casa o en el trabajo; descuida especialmente las normas sociales
Realización de tareas complejas
Tiene dificultades en la realización de tareas que impliquen pasos sucesivos y coordinados, como cocinar
Comportamiento
Aparece pasivo, ausente, apático, irritable, desconfiado o inadecuado

 

Los síntomas cognitivos son los que, tradicionalmente, han identificado al síndrome de demencia. Sin embargo, la demencia comporta una disfunción global del Sistema Nervioso Central y por lo tanto deberían estar presentes, además del deterioro cognitivo, otros tipos de síntomas tales como alteraciones emocionales, motivacionales, y de la personalidad. La elevada frecuencia de síntomas no cognitivos en la demencia da soporte a esta teoría y por lo tanto permite incorporarlos en la patoplastia del síndrome demencial. Sin embargo, a pesar de su origen común, basado en la degeneración neuronal, los síntomas cognitivos tienen un perfil diferente de los síntomas comportamentales y psíquicos.

Síntomas no cognitivos
Pensamiento y percepción

Delirios

Alucinaciones

Falsos reconocimientos

Afectividad

Depresión

Manía

Personalidad y comportamiento

Cambios de personalidad

Trastornos de comportamiento

Agresividad, Hostilidad, Vagabundeo

Sin embargo, la elevada prevalencia de síntomas no cognitivos en la demencia podría explicarse a partir de la hipótesis de que el deterioro cognoscitivo es un importante factor de riesgo para desarrollar trastornos psiquiátricos independientes a la demencia.

 

Diferenciación de síntomas cognitivos y no cognitivos

Síntomas cognitivos
Síntomas no cognitivos
Aparecen siempre No aparecen siempre
Ocurren desde el principio Aparecen en diferentes momentos de la enfermedad
Progresan de manera continuada Pueden tener un curso temporal definido y desaparecer
La aparición y progresión de los distintos síntomas está en mutua relación Pueden aparecer síntomas de una esfera (ej. perceptivos) sin aparecer de otra (ej. afectivos)
Se conoce generalmente bien su patofisiología Sus correlatos biológicos no están bien aclarados aún
Moderada efectividad del tratamiento en cuanto a su supresión Generalmente, aceptable respuesta al tratamiento

 

Al parecer, no todos los subtipos de demencia presentan ni la misma frecuencia ni los mismos tipos de síntomas no cognitivos. Así, por ejemplo, mientras que no se registran diferencias entre la Demencia Tipo Alzheimer (DTA) y la Demencia Vascular (DV) en cuanto a la frecuencia de ideas delirantes, en este último subtipo, sin embargo, se detectan mayor número de depresiones.

Por otro lado, existen discrepancias en los datos que relacionan la presencia de síntomas no cognitivos y la intensidad de la demencia. Mientras algunos autores (Cummings et al. 1987, Eisdorfer et al. 1992), describen una mayor frecuencia de trastornos psiquiátricos en estadios iniciales de la demencia, otros aportan una correlación significativa entre la gravedad de la demencia y la frecuencia de síntomas no cognitivos en general y psicóticos en particular (Jeste et al., 1992). La agitación psicomotriz, las alucinaciones y el insomnio se han observado con mayor frecuencia en los estadios 3 y 4. Las ideas delirantes son más frecuentes en dementes cuyo Mini-Mental State Examination (MMSE) oscila entre 17 y 23 (Lachs et al., 1992). Por otra parte, se ha observado una correlación negativa entre el resultado global del MMSE y las ideas delirantes de falsas identificaciones, sintomatología depresiva y sobre el total de síntomas no cognitivos, pero no con las ideas delirantes de tipo paranoide. La severidad de los síntomas no cognitivos correlaciona positivamente con la intensidad del deterioro cognitivo (Agniel et al., 1990).

Algunas características del deterioro cognitivo se asocian con una mayor frecuencia de determinados síntomas no cognitivos. Menores puntuaciones en las escalas verbales permiten predecir una mayor frecuencia de conductas agresivas y trastornos del sueño. Asimismo, una disfunción cognitiva fronto-temporal se asocia con síntomas psicóticos.

Determinados síntomas no cognitivos tienen tendencia agruparse, de tal forma que es infrecuente observar en solitario ideas delirantes o alucinaciones. También se da el proceso inverso y la presencia simultánea de alteraciones afectivas y trastornos de conducta no es lo habitual.

Existen condiciones que deben diferenciarse de la demencia y entre ellas tenemos el delirium, la depresión, el deterioro cognoscitivo asociado a la edad y el efecto de medicamentos.

En la mayoría de los casos, el delirium está sobreañadido a la demencia, puesto que la enfermedad cerebral subyacente puede aumentar la susceptibilidad a los estados confusionales producidos por los medicamentos u otras enfermedades médicas. En estos casos, es necesario esperar a la resolución del delirium para poder realizar el diagnóstico de demencia. Así mismo, los individuos con demencia son especialmente vulnerables a los factores estresantes, tanto físicos como psicosociales, lo que puede precipitar o agravar sus déficit intelectuales y los problemas que se asocian a ello.

Entre un 20% y un 50% de los pacientes con demencia primaria desarrollan un trastorno depresivo en algún momento de su evolución (citado en ¿Alzheimer? 100 preguntas más frecuentes, 2000). La prevalencia es aún mayor en población institucionalizada, en la demencia vascular es más frecuente que en la enfermedad de Alzheimer. El diagnóstico diferencial entre demencia y depresión no es fácil, ya que existe un solapamiento de síntomas entre los dos trastornos: problemas de apetito, peso, sueño, motricidad, emotividad y sociabilidad son frecuentes en ambas entidades; en otras ocasiones la tristeza y la anhedonia son evidentes. La clave la da la rapidez de instauración de los síntomas, más que la presencia de los propios síntomas en sí, aunque es necesario valorar los síntomas vegetativos, cambios en los ritmos circadianos, en el apetito o peso entre otros, no hay que olvidar los síntomas intrapsíquicos, en este sentido, se ha de investigar los sentimientos de tristeza o desesperanza, así como la ideación de muerte. La presencia de cambios en el estado de ánimo es comunicada con mayor frecuencia por los familiares, si éstos son preguntados, que por el paciente. Concretamente, una forma de distinguir la demencia de la depresión es que en esta última el paciente describe las dificultades cognitivas mientras que en la demencia generalmente lo hace un familiar. Puesto que la distinción entre ambas entidades es difícil y a menudo pueden coexistir; puede ser aconsejable un ensayo terapéutico con antidepresivos.

Ya que el paciente no suele manifestar espontáneamente la sintomatología, es necesario valorar los signos frente a los síntomas. Estos signos están relacionados con cambios en la apariencia, reactividad e interés por el entorno, lentitud de habla y movimientos, llanto, agitación, despertar precoz, apetito y presencia de empeoramiento diurno.

En los pacientes con demencia avanzada, existe una mayor frecuencia de signos depresivos atípicos. Aparecen más fenómenos psicomotores que los puramente intrapsíquicos. Entre los signos más frecuentes se encuentra la disminución o ausencia de reactividad al entorno, la apariencia entristecida o seria, ansiedad de tipo emocional, llanto y/o miedo, con una cualidad demandante o implorante hacia las personas que le rodean. También aparecen estados de inquietud psicomotriz con contenido emocional, como caminar asustado, retorcer las manos, o autoagredirse, pellizcarse, tirarse del pelo, golpearse, con gritos de contenido triste o ansioso.

Desde el punto de vista etiológico, además del lógico componente de reacción psicológica al padecimiento de una enfermedad grave, existe otro puramente biológico. Este está relacionado fundamentalmente con déficits noradrenérgicos, a nivel del locus coeruleus, y serotoninérgicos, en los núcleos del rafe, que los pacientes con demencia y depresión tienen más acentuados que los que padecen sólo la demencia. La depresión es más frecuente en los estadios iniciales de la enfermedad, en la que los factores psicológicos tienen mayor preponderancia. Conforme avanza la enfermedad de base, el componente etiológico de tipo biológico va cobrando mayor protagonismo. La aparición de depresión es también más habitual si el paciente tiene antecedentes familiares o personales de trastorno depresivo.

Aunque existe cierta controversia al respecto, en general puede decirse que la presencia de depresión afecta negativamente a la evolución de la demencia. Las capacidades cognitivas más afectadas son: la atención, vigilancia, velocidad psicomotora, y la memoria de reconocimiento diferencial de datos que poseen un tono afectivo positivo o negativo. En cualquier caso, la afectación parece ser mayor en el plano funcional que en el estrictamente cognitivo. Conforme avanza la gravedad de la demencia, el impacto de la depresión es mayor.

En el deterioro cognitivo asociado a la edad, hay ligeros cambios en la memoria y en el procesamiento de la información pero sin afectarse la vida diaria y sin manifestarse progresión. El envejecimiento puede conllevar cierto deterioro de la memoria, un enlentecimiento de los procesos de pensamiento, y un alargamiento del período de latencia ante la toma de decisiones. Existen diferencias entre las características de procesamiento de la información y del lenguaje entre población anciana y juvenil, pero las diferencias son demasiado sutiles para tener relevancia clínica. Por otra parte, tampoco está totalmente claro si obedecen exclusivamente a diferencias debidas a la edad o a un efecto cohorte. En cualquier caso, se tiene que tener en cuenta que existe una “zona gris” entre el inicio de un síndrome demencial y los cambios cognitivos asociados al envejecimiento, que dificulta la distinción entre ambos.

Además de por una demencia o un síndrome amnésico específico, el rendimiento de la memoria del anciano puede alterarse por diferentes causas.

 

Principales causas de menor funcionamiento de memoria en el anciano sano
Edad avanzada (más de 80 años)
Nivel educativo bajo
Enfermedades Sistémicas ( diabetes, hipertensión...)
Enfermedades Psiquiátricas ( depresión, psicosis tardía...)
Dolor crónico
Ingesta de alcohol o drogas
Fármacos (anticolinérgicos, anestesia...)
Deficits sensoriales ( vista, oído...)
Situaciones de dependencia de otros en el autocuidado

 

La medicación también puede desencadenar una multitud de trastornos o síntomas psiquiátricos. Entre el 67 y 80% de la población geriátrica no institucionalizada y el 97% de la institucionalizada recibe algún tipo de fármaco (Lamy et al., 1992). La media de fármacos que consume la población de más de 65 años es de 3.2 por persona, y se eleva a 4 en los mayores de 85 años (Lamy et al., 1992). Mientras que entre los pacientes que no toman fármacos con efectos anticolinérgicos los episodios confusionales se presentan en un 46%, la cifra se eleva hasta el 90% en los pacientes que los consumen (Devanand et al., 1996). Así pues, ante síntomas psiquiátricos en pacientes con demencia es indispensable comprobar sistemáticamente la posibilidad de una causa yatrógena.

 

Fármacos que potencialmente pueden presentar efectos adversos de tipo psiquiátrico

Tipo de Fármaco
Fármaco
Efectos adversos
Analgésicos / Antiinflamatorios

Aspirina

Indometacina

Sulindac

Confusión, paranoia

Delirios, trastornos emocionales, conducta hostil hipomanía,paranoia, alucinaciones

Conductas bizarras, depresión, paranoia

Anticonvulsivantes Carbamazepina, Etosuximida, Fenitoina, Primidona Acciones laxas, Psicosis
Antidepresivos

Amitriptilina

Amoxapina

Imipramina

Nortriptilina

Trazodone

Delirios, transtornos mnésicos, pensamiento ilógico

Paranoia, transtornos del sueño

Delirios, mánia

Trastornos mnemésicos, pensamiento lógico, trastornos del sueño

Delirios paranoides

Hiperactividad, paranoia

Antiparkinsonianos

Amantadine

Bromocriptina

Levodopa

Agitación

Delirios,paranoia

Alucinaciones, insomnio, síntomas psicóticos

Benzodiacepinas

Diacepam

Furacepam

Triazolam

Delirios, depresión, paranoia
Cardiovascular

Digoxina

Metildopa

Nadolol

Procaidamina

Propanolol

Tiazidas

Clonidina

Reserpina

Delirios, depresión, astenia, paranioa, incoherencia

Depresión, disprosexia

Insomnio, tristeza

Delirios, alucinaciones

Depresión, astenia, paranoia, alucinaciones

Depresión

Delirium, alucinaciones, depresión

Depresión

Bloqueadores H2

Cimetidina

Ranitidina

Agitación, confusión, insomnio, manía

Depresión

Esteroides

Prednisona

Prednisolona

Depresión, hipomanía

Alucinaciones, paranoia

Hormonas Tiroideas

 

Manía, depresión, psicosis
Antihistamínicos   Ansiedad, alucinaciones, delirio

 

La personalidad del sujeto también se ve afectada por la demencia. El término personalidad alude a los rasgos distintivos que globalmente definen el comportamiento de cada sujeto. En la demencia aparecen cambios en la personalidad de forma progresiva y pueden instaurarse muy precozmente. Obedecen principalmente a esfuerzos adaptativos malogrados, así como a la progresiva incapacidad de modular adecuadamente las respuestas ante los estímulos desfavorables que la vida ofrece cotidianamente. Concretamente, estos cambios pueden ser de dos tipos:

  • Exageración de rasgos previos o una rigidificación de los mismos

Con cierta frecuencia son precisamente aquellos rasgos menos agradables, rudeza, celos, falta de tacto, irritabilidad, individualismo, egocentrismo, agresividad, desinhibición, los que se acentúan, en relación directa con una menor capacidad de control. Es muy característica la queja de los familiares de que el paciente “no entra en razón” y quiere hacer las cosas como siempre, denotando una rigidificación y falta de adaptación a condiciones personales y de vida que obviamente han cambiado.

  • Rasgos por defecto

Principalmente apatía, dependencia, inhibición, funcionamiento por debajo de las capacidades reales, descuido personal, temor intenso a estar solos.

En general, los cambios de personalidad más frecuentes son la apatía, abandono de hobbies, e incremento de la rigidez personal, además de un deterioro en el control emocional y pérdida de interés por los sentimientos de los demás. Por el contrario el cambio de personalidad menos frecuente es el de una conducta sexual inapropiada. La elevada frecuencia de estos cambios permite teorizar que forman parte del propio síndrome demencial.

En la parálisis supranuclear progresiva (PSP) se registra una elevada frecuencia de apatía (91%) y desinhibición (36 %) y una baja frecuencia de irritabilidad y agitación. La presencia de apatía y ansiedad con ausencia de agitación, permite identificar al 85 % de los pacientes con PSP (Litvan et al., 1996). Los cambios en la personalidad, en general, no pueden ser atribuidos enteramente al deterioro cognitivo y se observan con cierta frecuencia en los estadios iniciales de la enfermedad, aunque hay ciertas conductas como agitación, disforia, apatía, conducta motora aberrante que si correlacionan con la gravedad de la demencia. También parecer haber cierta correlación entre trastornos de personalidad y duración de la demencia. En la demencia del lóbulo frontal, los cambios de personalidad se instauran de forma más precoz que en otras demencias y en estadios iniciales de la enfermedad ya pueden ser detectados. En este tipo de demencia los trastornos de la personalidad más frecuentes son la apatía, euforia y emotividad. No se ha observado ninguna relación entre rasgos premórbidos de personalidad y los trastornos observados en las demencias de tipo frontal, lo que permite suponer que los cambios de personalidad y del humor en este tipo de demencias tienen una base neurológica y son importantes, para un diagnóstico precoz.

Los pacientes con demencia se convierten en personas más neuróticas, especialmente más vulnerables, depresivas y ansiosas, además de menos extravertidas y asertivas. Estos cambios parecen ser independientes de la personalidad premórbida puesto que en todos los pacientes se observa un incremento del neuroticismo fuera cual fuera el que presentaran antes de la demencia (Chaterjee et al., 1992).

Los rasgos de personalidad premórbida intervienen de forma significativa en algunos trastornos psiquiátricos asociados a las demencias. Las personalidades más neuróticas y depresivas desarrollan con mayor frecuencia síntomas depresivos pero sin llegar a cumplir criterios de Episodio Depresivo Mayor. Las personalidades más hostiles desarrollan con el deterioro cognoscitivo una mayor frecuencia de ideas delirantes de contenido paranoide. Asimismo, las alucinaciones se presentan con mayor frecuencia en personalidades premórbidas abiertas y con una imaginación más intensa.

Los cambios en la personalidad, tanto por exceso como por defecto, pueden ser el signo más precoz de la aparición de la enfermedad y deben ser explorados siempre. Si ocurren de manera intensa rápida, pueden apuntar hacia formas de demencia con predominio frontal.

En el 30% de los enfermos con demencia podemos encontrar síntomas de agresividad física o verbal (citado en ¿Alzheimer? 100 Preguntas más frecuentes, 2000). En ocasiones excepcionales, dicha agresividad puede revestir peligro para los cuidadores u otras personas. Sin embargo, esta circunstancia es excepcional, ya que las reacciones agresivas de los pacientes con EA suelen ser puntuales y no persistentes. Aparecen ligadas a desencadenantes específicos, y se atenúan rápidamente al desaparecer estos. Estos comportamientos son susceptibles de mejoría mediante intervenciones terapéuticas farmacológicas o de modificación de conducta, por lo que deberá informarse inmediatamente al médico de su aparición.

En ocasiones, especialmente en fases iniciales, el enfermo puede realizar acciones no agresivas que resulten en algún perjuicio físico o material, para sí o para otros. Suelen corresponder a descuidos o conductas imprudentes como dejar fuegos encendidos o aparatos conectados. También es frecuente la aparición de episodios de fuga, que en realidad suelen corresponder a abandonos inadvertidos del domicilio seguidos de la desorientación del paciente, que puede vagar durante horas hasta caer exhausto. Es conveniente ir modificando los niveles de seguridad de la vivienda según el estadio de evolución de la enfermedad, recordando que la mayoría de los accidentes suelen ocurrir en estadios iniciales o moderados, cuando el paciente aún conserva cierto grado de capacidad.

El rango de agresividad verbal en pacientes con demencia se sitúa entre el 11% y 51% con un valor medio de 24% y entre el0 % y el 56% con una media del 14% la agresividad física. Las actitudes de negativismo activo son de un 19.8% con un rango que oscila entre el 6% y el 27% (Tariot et al., 1994). Las conductas agresivas en los enfermos con demencia son más frecuentes en muestras institucionalizadas, en la demencia tipo Alzheimer y suelen estar asociadas a sintomatología psicótica. La violencia en muestras geriátricas comunitarias es más frecuente entre pacientes con demencia que en cualquier otro diagnóstico psiquiátrico.

La elevada frecuencia de conductas agresivas en pacientes con demencia tipo Alzheimer puede interpretarse a través de diferentes hipótesis bioquímicas. Se han asociado las manifestaciones de agresividad con mecanismos colinérgicos y el déficit colinérgico en la demencia tipo Alzheimer está sobradamente demostrado. Por otra parte, la agresividad se ha asociado a una menor concentración de 5-HIAA (5-hidroxiindolatato) en diferentes trastornos psiquiátricos y los pacientes con demencia tipo Alzheimer también presentan una menor concentración de metabolitos de la serotonina. Una disminución de la actividad del sistema gabaérgico comporta un incremento de la conducta agresiva. Por último, un incremento de los metabolitos de la noradrenalina, MHPG (metil-hidroxi fenil glicol), correlaciona con manifestaciones de agresividad en pacientes con demencia tipo Alzheimer.

En cuanto a la aparición de sintomatología psicótica en el curso de la demencia parece existir cierta confusión respecto a la interpretación de los hallazgos.

En la descripción que realizó Alzheimer de un paciente con demencia degenerativa incluyó la presencia de delirios y alucinaciones. Estos síntomas, por otra parte, fueron los responsables de la clasificación inicial de las demencias seniles como psicosis seniles.

Los síntomas psicóticos en las demencias incrementan la carga emocional de las personas que atienden estos pacientes, se asocian frecuentemente a trastornos de conducta, son factores que determinan a menudo la institucionalización, y han estado asociados a un declinamiento cognoscitivo más rápido.

La prevalencia estimada de síntomas psicóticos oscila entre 11.7% y 70.6%. Algunos estudios ofrecen unos resultados supravalorados puesto que un amplio rango de trastornos de conducta se catalogaron como síntomas psicóticos. Estudios más recientes limitan el término de psicosis para describir ideas delirantes y alucinaciones francas en un estado de conciencia lúcido y permite registrar unas prevalencias más reales. La incidencia anual oscila entre el 1% y 5.3% (Ballard et al. 1995). Otros trabajos ofrecen resultados más elevados con una incidencia a los tres meses del 18.5% (Ballard et al., 1995). La duración media de los síntomas psicóticos oscila entre los 2.4 años (Lamy et al., 1992) y los 4.2 años (Eisdorfer et al. 1992).

A pesar de los resultados de algunos trabajos, se tiende a considerar que la prevalencia de síntomas psicóticos en la demencia tipo Alzheimer (DTA) y en la demencia vascular (DV) es similar (Ballard et al., 1995), aunque en algunos tipos de DV, como en la enfermedad de Binswanger, la prevalencia (40%) suele ser más elevada. Dentro de la DTA se registra una prevalencia de un 50% si el inicio es tardío y sólo de un 20 % si es de inicio precoz (Gustafson et al., 1992). En las demencias por cuerpos de Lewy, la prevalencia es de un 33% y no se registran sólo durante los episodios confusionales sino también en los periodos con conciencia lúcida. Otros autores aportan prevalencias todavía mayores en este tipo de demencia. Mientras que las alucinaciones son más frecuentes en la demencia por cuerpos de Lewy cuando se compara con la DTA, no se observan diferencias en cuanto a las ideas delirantes (Klatka et al., 1996). En las demencias frontales la prevalencia es de un 20% (Gustafson et al., 1992).

Los pacientes con DTA y síntomas psicóticos podrían presentar una mayor densidad de placas seniles y de neurofibrillas en el prosubiculum y en el cortex frontal respectivamente. El incremento de las concentraciones de noradrenalina en diferentes áreas del cerebro permite teorizar sobre la necesidad de un umbral mínimo de este neurotransmisor para que pueda desarrollarse sintomatología psicótica. Asimismo, permite explicar la eficacia de los antagonistas adrenérgicos en el tratamiento de los síntomas psicóticos en estos pacientes. De este trabajo hay que señalar el escaso número de sujetos que componen la muestra y la ausencia de criterios estandarizados en la definición de síntomas psicóticos.

De acuerdo con la teoría de Jackson, el Sistema Nervioso Central soporta una organización jerárquica de funciones y las que están situadas en niveles superiores provoca la presencia de síntomas secundarios a trastornos de funciones de niveles inferiores. Este planteamiento teórico ofrece otra explicación sobre la elevada frecuencia con que ciertos síntomas psicóticos se asocian al deterioro cognoscitivo. La disfunción del Sistema Nervioso Central podría provocar, pues, dos tipos de síntomas: negativos, debidos a una extinción funcional, y positivos, debidos a una liberación de conductas inhibidas.

Observaciones farmacológicas, bioquímicas y estructurales, implican el déficit colinérgico con sintomatología psicótica en la DTA. Mientras que la escopolamina, antagonista colinérgico, incrementa los trastornos del pensamiento en la DTA, la fisostigmina, inhibidor de la colinesterasa, mejora la sintomatología psicótica en estos pacientes. Por otra parte, los anticolinérgicos pueden provocar una exacerbación de la esquizofrenia, mientras que la fisostigmina la mejora.

En los pacientes con DTA y psicosis se observan unos déficits diferentes en el flujo sanguíneo cerebral que en los pacientes con DTA pero sin sintomatología psicótica, aunque no hay un perfil de flujo cerebral característico y específico para cada trastorno psiquiátrico. Lesiones extensas en sustancia blanca contribuyen a la presencia de síntomas psicóticos. Por otra parte, los esquizofrénicos de inicio tardío suelen presentar leucoencefalopatía o patología vascular en zonas temporo-parietales y occipitales. Tanto las alucinaciones como los delirios se observan con mayor frecuencia en pacientes con una menor pérdida neuronal en el giro hipocámpico y en los núcleos dorsales del rafe.

En la mayoría de estudios no se han encontrado asociaciones entre sintomatología psicótica y sexo, educación, raza, duración de la enfermedad y edad de inicio. En cuanto a una posible asociación con la gravedad de la demencia existen discrepancias entre los diferentes autores. Si hay acuerdo en una evolución del deterioro cognitivo más rápido en los dementes con síntomas psicóticos.

Los síntomas psicóticos mejoran con tratamiento antipsicótico aunque en los pacientes con demencia las dosis necesarias son menores que las requeridas para pacientes geriátricos psicóticos sin demencia.

Ante la presencia de sintomatología psicótica y más concretamente de alucinaciones, hay que comprobar que no exista un delirium superpuesto a la demencia por la elevada frecuencia que estos síntomas se presentan en este síndrome. Por otra parte, ante la presencia de alucinaciones visuales en sujetos de edad avanzada hay que plantearse el diagnóstico diferencial con el Síndrome de Charles Bonnet. Este síndrome se observa en sujetos seniles con dificultades visuales y se caracteriza por la presencia de alucinaciones visuales, la mayoría de las veces con características escénicas, de predominio nocturno y sin deterioro cognoscitivo. Este síndrome no se suele diagnosticar de forma adecuada con lo que no se ignoran condiciones potencialmente terapéuticas.

Se tiende a clasificar los síntomas psicóticos de las demencias en alucinaciones, delirios y falsos reconocimientos, aunque en este tipo de pacientes puede ser difícil distinguir las alucinaciones de los delirios y fabulaciones. Estos diferentes síntomas psicóticos ofrecen, en las demencias, características diferenciales:

  • Delirios

Su prevalencia oscila entre el 15.7% y el 43.5%. Los contenidos delirantes más frecuentes son: robo, suspicacia, referencia, presencia de extraños en casa, síndrome de Capgras o delirio de dobles, delirio que su casa no es su casa, abandono, grandiosidad, depresivos e infidelidad (Ballard et al. 1995). La frecuencia de delirios en la DTA y DV es similar (Lamy et al., 1992).

Los pacientes con DTA y delirios presentan una menor perfusión en el lóbulo frontal izquierdo.

La hostilidad, agitación, incontinencia urinaria, inquietud motora, e insomnio, son trastornos de conducta que se asocian con mayor frecuencia a los delirios en los pacientes dementes.

  • Alucinaciones

No son tan frecuentes como los delirios aunque su prevalencia, en general, se situaría entre el 16.9% y el 34.3%. Las visuales oscilan entre 10% y 15%, las auditivas entre 1.1% y 17%, y las olfativas entre 0.5% y 12.5% (Ballard et al., 1995). No existen diferencias entre la DTA y la DV (Lamy et al., 1992). Son independientes de la gravedad cognitiva aunque permiten identificar a un grupo de pacientes de pronóstico grave por su rápida evolución.

  • Falsos reconocimientos

Su prevalencia oscila entre el 11.3% y el 34% (Ballard et al., 1995). Estos síntomas se asocian a un mayor volumen del asta anterior derecha del ventrículo lateral y del cuadrante anterior izquierdo del cerebro, con un menor recuento neuronal del área CA1 del hipocampo (Förstl et al., 1994), con un hipometabolismo paralímbico y áreas temporales izquierdas, y un hipermetabolismo en zonas parietales inferiores y temporales superiores sin asimetría derecha izquierda.

El 3% de los pacientes geriátricos con manía desarrollan un proceso demencial durante los tres años siguientes (Stone 1989). En un seguimiento entre 5 y 7 años, el 32% de las manías en edad geriátrica puntúan en el MMSE por debajo del punto de corte que marca la sospecha de deterioro cognoscitivo (Paykel et al., 1994). Estas cifras son mucho más elevadas que la incidencia anual de todas las formas de demencia previsible para este grupo de edad.

Los cambios emocionales, muy frecuentes en algunos tipos de demencia, pueden comportar serias dificultades para un correcto diagnóstico diferencial con un trastorno afectivo concomitante a un síndrome demencial. Un componente hipertímico puede ser fácilmente diagnosticado como manía especialmente cuando se asocia a locuacidad y signos de desinhibición.

A pesar de que ciertos trastornos de conducta no pueden catalogarse como una entidad nosológica específica, su presencia supone una carga importante para los familiares y profesionales que atienden a los pacientes dementes.

La incontinencia urinaria se observa entre el 26% y el 40% de estos pacientes y parece tener una trascendencia pronóstica puesto que el 47% fallecen durante los 30 meses siguientes a la instauración de la incontinencia (Fairburn et al. 1988).

Los cambios en la alimentación son habituales entre los pacientes con demencia e incluyen tanto un incremento como una disminución de la ingesta, alteraciones en la elección de los alimentos y trastornos en el proceso de comer (Morris et al., 1989). A pesar de que la hiperfagia y la desinhibición sexual se puede observar con cierta frecuencia en la DTA, no se detectan muchos pacientes con DTA con todos los criterios del síndrome de Kluver-Bucy (Fairburn et al., 1988).

A pesar de que el 41.8% de los pacientes con DTA presentan alteraciones del sueño, son escasos los pacientes con insomnio nocturno superior a las dos horas (Fairnburn et al., 1988)

Existe una asociación entre trastornos de conducta y gravedad de la demencia, aunque determinadas conductas pueden ser la expresión de lesiones específicas del cerebro (Fairburn et al., 1988).

En los últimos años se ha popularizado el término pseudodemencia para aludir a una enfermedad psiquiátrica, histeria, psicosis, pero más frecuentemente un trastorno depresivo, que cursa con quejas o dificultades cognitivas que pueden hacerla confundir con una verdadera demencia. Dicha confusión viene, principalmente, derivada por el hecho de que la depresión, a cualquier edad, suele cursar con cierta sintomatología cognitiva, sobre todo en la esfera atencional y de memoria a corto plazo. En los ancianos, las quejas subjetivas de mal funcionamiento mental suelen acrecentarse y hacer pensar en una verdadera demencia. Pero se trata de verdaderos trastornos afectivos que, pese a las quejas sintomáticas del paciente y su familia, revelan sólo déficits mínimos en la exploración neuropsicológica. El paciente padece, sobre todo, trastornos de inatención, al encontrarse replegado en sí mismo y enfrascado en sus pensamientos depresivos. Los datos fundamentales para el diagnóstico diferencial entre un verdadero cuadro depresivo y una demencia son la posibilidad de haber experimentado antecedentes depresivos previos, la instauración relativamente breve, semanas o pocos meses después, de los síntomas, la presencia de ánimo deprimido, mala autoimagen y, sobre todo, anhedonia, dificultad para experimentar sensaciones placenteras, las quejas frecuentes de problemas de memoria, que no son disimuladas, como ocurre en la demencia, sino más bien puestas de manifiesto, la sensación continua de fracaso en la exploración de las funciones cognitivas y la buena respuesta a la medicación antidepresiva. Una vez confirmado el diagnóstico de depresión, en ausencia de los déficits cognitivos marcados y progresivos típicos de la demencia, se le debe asignar simplemente el término de trastorno depresivo, no siendo necesario el empleo de ningún otro en expresión negativa, como pseudodemencia.

En líneas generales, los síntomas que configuran un Síndrome Demencial vienen determinados bien por fallos locales en las conexiones interneuronales, por falta de aporte sanguíneo, nutricional o de otras sustancias necesarias en el proceso de la síntesis de neurotransmisores que intervienen en la comunicación interneuronal, o bien por muerte neuronal debida a falta de aporte sanguíneo, o por degeneración debido a la presencia de sustancias neurotóxicas en el cerebro que inician un proceso de apoptosis neuronal y desaparición de las conexiones interneuronales, generando un mal funcionamiento y la aparición de múltiples déficits.

 

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Comentarios  

+1 # mal de alzeimberblanca del valle 06-05-2013 05:02
mi madre le diagnosticaron mal de alzheimer ,ya hace cinco años esta muy decaída llora mucho y reclama la presencia de los hijos de mas esta en decir que poco la visitan .puede ser depresión o es parte de la enfermedad ,camina apenas y cada ves esta mas rígida.
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