BIOLOGIA Y SALUD MENTAL

Tratado multidisciplinar: Actividad cerebral, Procesos mentales superirores. Comportamiento

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La evaluación de la inteligencia es fundamental debido a que el deterioro del funcionamiento intelectual es una de las características específicas de la demencia. Para medir el rendimiento intelectual global actual, la Escala de Inteligencia para adultos de Wechsler es la más utilizada.

Además, es importante conocer el nivel intelectual premórbido del sujeto a fin de compararlo con su rendimiento actual. Para ello, algunas de las subpruebas del WAIS son particularmente útiles, en concreto las de vocabulario e información.

Memoria

La memoria es la función más frecuentemente afectada en los pacientes que consultan en los servicios de neuropsicología y otras de las características distintivas de la demencia. Existen varias baterías útiles para la exploración de la función mnésica, por ejemplo, la Batería de memoria de Signoret o la Escala de Memoria de Weschler. Cualquiera de ellas nos permite evaluar diferentes aspectos tales como: codificación y almacenamiento de la información, capacidad de aprendizaje, evocación libre y reconocimiento del material previamente presentado.

Lenguaje

Un aspecto del deterioro del lenguaje que aparece tempranamente en el curso de la EA es la falta de etiqueta verbal o anomia.

Test de Denominación de Boston (TDB)

La versión original consta de 60 figuras de objetos, a denominar por orden creciente de dificultad. Actualmente, constituye un test imprescindible para el estudio de la memoria semántica en los protocolos de evaluación de las demencias. El TDB es de gran ayuda para el diagnóstico de las demencias, pero la longitud del mismo, particularmente cuando se utiliza en neurología asistencial para evaluar sujetos con deterioro cognitivo, ha llevado a desarrollar versiones reducidas que mantengan el objetivo y criterios originales del mismo. Existen en la actualidad tres versiones del TDB de 30 ítems y seis versiones de 15 ítems, derivadas del test original de 60 láminas. Todas estas formas presentan un alto nivel de discriminación entre sujetos normales y pacientes con EA, similar a lo observado en la versión completa de las 60 láminas, pero tienen una importante influencia demográfica, edad y educación. En nuestro medio contamos con una versión del test de Boston adaptada y normalizada.

Test de Fluencia Verbal semántica (TFVs)

La disminución de la espontaneidad verbal y la dificultad en la fluidez pueden evaluarse mediante este instrumento. Esta prueba mide el número de elementos de una categoría que puede evocar un sujeto en un tiempo determinado, habitualmente un minuto; se trata de una tarea compleja desde el punto de vista cognitivo, en la que intervienen procesos lingüísticos, mnésicos y ejecutivos.

Es un test de muy fácil y rápida aplicación, que no precisa material alguno y que puede ser aplicado a sujetos que son intestables por otros medios, analfabetos, déficits sensoriales como ceguera, déficits motores, etc), o en situaciones en las que otras pruebas son difíciles o imposibles de realizar como en el caso del enfermo encamado. El TVFs es muy sensible a todo tipo de daño cerebral, afectándose precozmente en procesos que condicionan deterioro cognitivo y en especial en la Enfermedad de Alzheimer. No obstante, a pesar de su extendido uso, pocos estudios han evaluado la utilidad del test como método de detección o diagnóstico de demencia. Carnero y cols. (1999) evaluaron la utilidad del TVFs en el diagnóstico de demencia en la población de la ciudad de Granada y encontraron que dicha prueba poseía una gran sensibilidad y especificidad, permitiendo discriminar con bastante seguridad entre sujetos con y sin demencia. Estas características hacen de él un excelente instrumento tanto para el muestreo y la detección, como para la confirmación diagnóstica de demencia. El punto de corte debe elegirse en función de la población en la que se utilice, nivel de escolarización, prevalencia de demencia, y del objetivo que se persiga, maximizando la sensibilidad cuando se utilice para detección o la especificidad cuando su uso sea para confirmar la presencia de demencia. En este trabajo, el punto de corte más eficaz fue <10, no obstante el entorno de aplicación de la prueba dictará siempre el punto de corte óptimo, en función de si queremos minimizar los falsos negativos, estudios poblacionales, screening) o los falsos positivos, uso del test como prueba de confirmación:

El TFVs sería ideal para aplicarlo en estudios de screening y poblacionales eliminando de una segunda fase a aquellos sujetos que puntúen por encima del punto de corte; mejorándose el resultado si se elige un punto de corte que mejore la sensibilidad (<11) a expensas de un mayor número de falsos positivos.

Así mismo, puede ser un excelente test para confirmar la presencia de demencia en sujetos en los que ésta se sospecha sobre la base de un test previo como el MMSE; en este sentido, se puede elegir un punto de corte con mayor especificidad (<9), con lo que los falsos negativos serían prácticamente inexistentes.

Test de Fichas (The Token Test)

Este instrumento permite examinar la comprensión del lenguaje. Esta prueba es muy fácil de administrar, puntuar y, puede ser realizada con facilidad sin fallos por personas que hayan pasado de cuarto grado. Es extremadamente sensible para detectar procesos lingüísticos alterados que resultan de trastornos afásicos, incluso cuando la capacidad básica del paciente para comunicarse permanece intacta. Este test también puede identificar a aquellos individuos con lesión cerebral, cuyas otras disfunciones pueden estar escondidas o enmascarando un trastorno afásico concomitante; o cuyos problemas para el procesamiento de símbolos sean comparativamente sutiles y no fácilmente observables en la mayoría de las situaciones. Esta prueba estaría evaluando las áreas del lenguaje del lóbulo temporal izquierdo.

El Test de Fichas se compone de 20 “fichas”, normalmente hechas de cartón duro, láminas de plástico o de madera. Pueden ser de dos formas: redondas o rectangulares (en ocasiones se emplean también fichas cuadradas); dos tamaños: grandes o pequeñas; y cinco colores: rojo, amarillo, azul, verde y blanco. El único requisito que establece el test es que el paciente entienda los nombres de las fichas y los verbos y proposiciones de las instrucciones. El test consta de cinco secciones, sumando en total 62 instrucciones, registrándose el incremento en la complejidad de una sección a la siguiente en la formulación de las instrucciones que se da al paciente.

Mientras el Test de Fichas parece ser fácil de administrar, el examinador debe tener cuidado de no modificar, sin darse cuenta, la tasa de entrega en respuesta a la calidad del rendimiento del paciente. Los ítems que no se responden correctamente en la primera sección del test deberán repetirse, y si son contestados correctamente en el segundo examen, deberán puntuarse por separado ambos ensayos. En el caso de que el segundo ensayo se haya completado con éxito, pero el primero no, se computará únicamente la segunda administración, bajo la asunción de que gran parte de los errores iniciales, puedan ser probablemente resultado de una serie de diferentes variables, tales como la falta de interés o de atención. Cada respuesta correcta vale un punto, de manera que, la puntuación máxima que un sujeto puede obtener en esta prueba es 62 puntos. Con respecto a la puntuación, es de especial importancia que el examinador observe si el paciente establece distinción entre instrucciones como “tocar” y “recoger”, tal como se establece en la Parte 5 del test.

 

Puntuaciones de corte del test de fichas

Puntuación parcial
Puntuación máxima
Normal/control
Puntuación afásica
Parte 1 10 10 9 ó menos
Parte 2 10 9 8 ó menos
Parte 3 10 9 8 ó menos
Parte 4 10 9 8 ó menos
Parte 5 22 18 17 ó menos
Total del test 62 58 57 ó menos
Tomado de Berg R., Francen M., Wdding D.: Exploración del deterioro organico cerebral: Manual para la práctica de la salud mental. 1990

 

 

Se ha demostrado que la última sección del Test de Fichas (Parte 5), que consta de ítems relacionados con los conceptos relacionales, es capaz de identificar por sí mismo a pacientes afásicos. Estos resultados sugieren que esta sección podría emplearse por sí sola, sin las otras 40 preguntas, para identificar a aquellos pacientes con disfunción en el hemisferio izquierdo, que hubieran sido clasificados erróneamente como no afásicos debido a que sus déficits en la formulación de símbolos eran demasiado sutiles como para deteriorar sus competencias comunicativas en tareas más ordinarias (Lezak, 1983).

Abstracción y razonamiento

Para la evaluación de estas dos áreas se puede utilizar las subpruebas de “Analogía” y “Comprensión” del WAIS.

Función ejecutiva

La capacidad de flexibilidad cognitiva, el control supervisor atencional, y la planificación de la conducta deben ser evaluadas mediante técnicas apropiadas:

Trail Making Test (TMT) (Forma B)

Es uno de los tests neuropsicológicos más utilizados. Existen dos formas: Forma A y Forma B. Ambas pruebas implican la unión de 25 círculos que el sujeto tiene que conectar.

La Forma B es más compleja que la Forma A porque requiere la conexión de números y letras de forma alternante. En términos de validez del TMT, existen una serie de factores que hacen que esta forma sea más complicada:

1. Las distancias entre los números son mayores en la Forma B, lo que se traduce en la inversión de más tiempo para unir ordenadamente los círculos.

2. La forma de distribución de los círculos en la forma B pueden provocar una interferencia visual.

3. La diferencia en los tiempos para completar la Forma B puede atribuirse a los procesos cognitivos más complejos necesarios para tener en cuenta la alternancia de letras y números.

Esta forma puede ser un buen indicador de disfunciones frontales generales del lóbulo. En general, puede indicar la incapacidad del sujeto para ejecutar y modificar un plan de acción. Así mismo, puede ser útil como indicador de lesiones frontales focales, no obstante es importante señalar que la prueba, en sí misma, no es ordinariamente un indicador de la disfunción frontal.

Los sujetos con lesiones en el hemisferio izquierdo muestran peores resultados en esta prueba.

La parte B se asocia con los siguientes procesos: distinguir entre los números y las letras, la integración de dos series independientes, la capacidad de aprender un principio de organización y de aplicarlo sistemáticamente, la retención y la integración serial, solucionar el problema verbal, y planear.

Cada una de las partes debe ser puntuada separadamente mediante la medición del tiempo requerido para completar cada prueba. La ejecución es evaluada usando datos normativos, teniendo en cuenta la correlación entre el TMT y factores tales como la edad, educación y CI. Por lo general, el tiempo necesario para completar ambas formas oscila entre los 5 y 10 minutos.

Test de Wisconsin

Diseñado inicialmente para evaluar razonamiento abstracto, hoy constituye una medida de la habilidad requerida para desarrollar y mantener las estrategias de solución de problemas necesarias para lograr un objetivo. Diversas investigaciones han mostrado que resulta especialmente sensible a las lesiones que implican a los lóbulos frontales. Incluido en una batería amplia de evaluación cognitiva y neuropsicológica resulta de gran utilidad para discriminar entre lesiones frontales y no frontales.

Stroop Test

En 1886, J.M. Cattell comprueba que el tiempo que se tarda en leer palabras es mucho menor que el necesario para reconocer simples colores. Se ha comprobado que dificultades al leer palabras pueden ser debidas a daños en el hemisferio izquierdo del cerebro mientras que el derecho está relacionado con la identificación de colores. La comparación de las puntuaciones obtenidas en las tres láminas permite evaluar los efectos de la interferencia en el sujeto. La sencillez de los estímulos y su breve tiempo de administración permiten usar esta prueba en casos muy diversos (daños cerebrales, drogadicción, demencia senil, psicopatología, estrés, etc.) independientemente del nivel cultural del sujeto. Evalúa la interferencia cognitiva.

Atención

La atención es una función que más tardíamente aparece afectada en la EA. Las pruebas utilizadas para su medición son:


WAIS

Dentro de esta prueba, el Span de dígitos directo e inverso, Span visuo-espacial directo e inverso, son dos subpruebas que pueden utilizarse para evaluar la atención.

Test de cancelación

En los tests de cancelación se coloca una hoja de papel con letras o signos claves colocados al azar entre otros no claves. Se estudia el sitio de inicio, la dirección del recorrido y los estímulos clave omitidos. Los sujetos diestros habitualmente comienzan por el ángulo superior izquierdo de la hoja y la recorren de izquierda a derecha.

Trail Making Test (TMT) (Forma A)

En la Forma A los círculos deben ser conectados en orden numérico desde el 1 hasta el 25. Esta prueba requiere la exploración visual, la ordenación numérica y la velocidad visuomotora.

El resultado en esta prueba puede estar asociado con la presencia o no de lesiones en el hemisferio cerebral derecho.

Visoespacialidad

WAIS

Las subpruebas de “Diseño con cubos” y “Rompecabezas” constituyen buenos indicadores de la capacidad visuoespacial del sujeto.

Test de la Figura Compleja de Rey

La “figura-compleja” fue diseñada por Rey (1941), para investigar, tanto la organización perceptual, como la memoria visual en individuos con lesión cerebral.

La ejecución de este test consiste en solicitar al sujeto examinado que copie una figura compleja a mano y sin límite de tiempo, valorándose la capacidad de organización y planificación de estrategias para la resolución de problemas así como su capacidad visuoconstructiva. Posteriormente, sin previo aviso y sin la ayuda del modelo, el examinado debe reproducir inmediatamente y a los 30 minutos de nuevo la misma figura, con el fin de evaluar su capacidad de recuerdo material no verbal. Cada uno de estos intentos se puntúa sobre una escala validada que oscila desde un mínimo de 0 a un máximo de 36 puntos (normalidad). La puntuación media de un adulto es de 32 puntos.

Una puntuación de exactitud, basada en el sistema de la unidad de puntuación, puede obtenerse para cada sesión del test.

Las unidades de puntuación en las áreas o detalles concretos de la figura han sido numeradas para facilitar su puntuación.

figura 1 demencia

 

demencia tabla 16

Dado que la reproducción de cada unidad puede hacer que el sujeto gane hasta dos puntos, la puntuación más elevada será de 36 puntos. La sesión de memoria es puntuada de la misma manera. Una comparación de las puntuaciones correspondientes a cada sesión ayudará al clínico a determinar la presencia de déficits viso-gráficos o viso-memorísticos, al igual que su relativa gravedad.

Las alteraciones en labores visuoespaciales constituye uno de los déficit cognitivos más frecuentemente demostrados en pacientes con enfermedad de Parkinson (EP).

 

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Modelo bidireccional y triestratificado

Autor: Profesor G. Gómez-Jarabo
Director de biopsicologia.net


Desarrollo técnico: CMP Centro de Microinformática y Programación SRL

Dirección técnica: Emilio Garijo Soler

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