BIOLOGIA Y SALUD MENTAL

Tratado multidisciplinar: Actividad cerebral, Procesos mentales superirores. Comportamiento

También son constantes los trastornos de personalidad y conducta. Si bien la distinción entre los aspectos cognitivos y no cognitivos de la EA, se hace más con una finalidad didáctica y de ordenamiento sintomático para la descripción del cuadro clínico, es igualmente cierto que en los estadíos iniciales dicha diferenciación se corresponde con la relativa preservación inicial de la afectación conductual.

Aunque en estados intermedios y finales las esferas de síntomas y signos cognitivos y conductuales se superponen, en las primeras etapas de la enfermedad las alteraciones cognoscitivas dominan el cuadro clínico, en tanto que las manifestaciones neuropsiquiátricas son propias de los períodos más avanzados de la enfermedad.

Durante las etapas iniciales, los aspectos conductuales se hallan poco comprometidos, en contraste con la afectación cognitiva que es claramente observable, pudiendo darse una cierta disociación entre los rendimientos intelectuales de un paciente que presenta deterioro mnésico, lingüístico y trastornos del pensamiento abstracto y que, no obstante, desarrolla sus tareas laborales y cotidianas en forma aparentemente normal.

Por otra parte, es importante señalar que si bien las alteraciones cognitivas son, de alguna manera, más características de cara a la definición del cuadro clínico, la presencia de los síntomas de orden conductual es determinante de la evolución, ya sea por la sobrecarga para el grupo de convivientes, ya sea por la necesidad de anticipar la institucionalización de los pacientes.

Las primeras alteraciones observables clínicamente en la esfera conductual, hacen referencia a cambios en la personalidad y/o carácter, tales como indiferencia, desinterés y una incipiente apatía. Personas muy activas se vuelven apáticas, inactivas y, al revés, personas muy tranquilas, comienzan a estar inquietas, nerviosas y a moverse continuamente sin objetivos claros. En estos estadios, los pacientes advierten poco estas modificaciones, siendo precisamente los familiares quienes relatan la mayor introspección y rudeza en los afectos, así como el abandono de actividades o hobbies que tiempo atrás se presentaban como importantes y deseadas. La pérdida de espontaneidad y la creciente demanda de ayuda para expresar una idea o una necesidad, determinan un perfil de mayor dependencia e ingenuidad. Es frecuente que los pacientes se presentan menos entusiastas, se vuelvan desconfiados, recelosos, obstinándose con facilidad. Otras alteraciones de la personalidad frecuentemente observadas son mayor egocentrismo y desinhibición.

Trastornos de la conducta


Irritabilidad, frustración e ira excesiva

Estallidos emocionales desproporcionados a la causa

Exigencia

constante de atención y confianza

Preguntas

repetidas y exigencias exageradas

Porfiadez,

rechazo de hacer algo o de ir a alguna parte

Constante

caminar, buscar y escudriñar

Gritos,

chillidos y amenazas

Golpear,

morder y patear

Tomado de

Dos Santos L., Torales P.: Enfermedad de Alzheimer: II Parte. Rev

Posgrado de la Via Cátedra de Medicina 113: 1-5, 2002

Las ideas delirantes también constituyen un rasgo característico de la EA, generalmente en estadios intermedios o avanzados. No obstante, pueden asociarse ideas delirantes simples en fases tempranas de la enfermedad, incluso de manera previa al diagnóstico del deterioro cognitivo. Estas suelen ser poco estructuradas y poco persistentes, sin alucinaciones asociadas. Generalmente están relacionadas con los fallos de memoria, el paciente acusa a otros negando sus propias limitaciones. En fases intermedias de la enfermedad aparecen ideas delirantes complejas, más estructuradas y persistentes que suelen consistir en falsos reconocimientos o identificaciones erróneas, ideas de perjuicio, de persecución o de celos. Las ideas delirantes están determinadas por falsas creencias o pensamientos, basados en una inferencia distorsionada de la realidad externa, y sostenidas firmemente por el paciente, aún cuando se le presenten evidencias de lo contrario. Constituyen una de las manifestaciones más frecuentes del grupo de síntomas neuropsiquiátricos, presentándose en un 40-50% de los enfermos (Reich E. 1998).

El tema dominante de dichas convicciones patológicas, generalmente se centra en ideas de perjuicio personal, y las expresiones aluden principalmente a ser robado, perseguido o engañado por su pareja. Otros temas se vinculan al desconocimiento de la propia casa “…conozco esta casa, pero yo no vivo aquí ni es mí hogar…”, a falsos reconocimientos de personas que no son quienes dicen ser, síndrome de Capgras, o la presencia de personas extrañas que viven en la casa, Síndrome del huésped fantasma.

Varios autores (Lopez et al., 1991; Mortimer et al., 1992; Jeste et al., 1992) observaron que el grupo de pacientes que presentaba fenómenos de pensamientos sobrevalorados o ideación delirante, mostraba así mismo un ritmo de declinación cognitiva más rápido que los pacientes sin manifestaciones confuso-delirantes, pero sin que pudieran observarse diferencias significativas en el tiempo de sobrevida entre ambos grupos.

En cuanto a las alucinaciones, parecer ser que su presencia es menos constante, pudiéndose estimar en un 25% de los pacientes, generalmente en etapas tardías de la enfermedad (Wrag y Jeste, 1989).

Tales alucinaciones o percepciones alteradas sin el objeto correspondiente, son de naturaleza predominantemente visual, y en menor proporción auditivas u olfatorias (Burns et al., 1990).

La agitación es relativamente frecuente, originándose muchas veces como respuesta a causas ambientales o del entorno del paciente. Entre estos factores externos cabe destacar (Dos Santos L., Torales P., 2002):

  • Problemas médicos: el dolor; la constipación; la disminución de la visión y de la audición; el uso de medicamentos con efectos anticolinérgicos, antidepresivos; accidente vascular cerebral, intoxicación con drogas como teofilina.
  • Delirium
  • Síndrome vespertino ("Sundowning Syndrome")
  • Insomnio: puede acompañarse de irritabilidad diurna con agitación. El uso inadecuado de hipnóticos agrava este problema.
  • Estrés ambiental: aunque el paciente presenta indiferencia a sus fallas, es sensible al cambio de ambiente. El paciente no procesa en forma adecuada los estímulos, ni las demandas, ni ruidos del ambiente inmediato. Funciona mejor en un medio tranquilo, con pocas personas interactuando a su alrededor; necesita mantener una rutina simple y regular. Cualquier cambio o exigencia, desencadena confusión y frustración, con aumento de la agitación. El paciente tiene dificultad en comprender las situaciones y en reconocer a las personas, esto puede volverlo más sensible, lo que junto a la pérdida del control de los impulsos, lo torna más agresivo.

Precisamente este síntoma es uno de los menos tolerados por los cuidadores y el que mayormente induce la decisión de internar al enfermo, especialmente cuando aparece durante la noche, acompañándose de confusión y ansiedad. Más adelante puede haber, aunque no siempre, agresividad, hostilidad hacia sus familiares y sobre todo, hacia su pareja. Estas conductas agresivas son frecuentes de observar al intentar vestir o bañar a los pacientes, consistiendo en intentos de agresión física (golpes, mordeduras) o más habitualmente insultos o manifestaciones verbales de ira, enojo o agravio (Kumar et al., 1988).

La depresión ocurre en aproximadamente un 15% de las personas mayores de 65 años, y esta cifra se triplica en el grupo de pacientes dementes (Reich E. 1998). Si bien la utilización de distintas escalas y criterios diagnósticos diferentes genera dificultades a la hora de precisar la prevalencia de depresión en la EA, puede estimarse que un 40% a 50% de los pacientes de EA presentan en algún momento de su evolución rasgos depresivos, distímicos o disfóricos, en tanto que un porcentaje significativamente más bajo cumple en forma estricta con los criterios de depresión mayor (Mendez et al., 1990). Es más frecuente en la fase inicial e intermedia del proceso demencial; el paciente que conserva cierto grado de conciencia de sus fallas cognitivas, tiende a sufrir más, y a quejarse de depresión. Esto podría deberse a una reacción ante las pérdidas que ocasiona la demencia, o ser la expresión del trastorno del sistema de neurotransmisores provocado por la neurodegeneración. La depresión en la EA, puede ser leve o severa y, puede presentar además síntomas psicóticos. La depresión acompaña al deterioro cognitivo, por lo que el concepto de Pseudo-demencia (cuadro clínico con apariencia de demencia, pero de origen afectivo) no tiene aplicación. No se trata de un estado depresivo, versus, una patología orgánica, ambas coexisten. En sentido opuesto, tampoco se puede hablar de Pseudo-depresión, es decir un cuadro clínico de apariencia depresiva, pero de origen orgánico. El síndrome depresivo en estos pacientes se expresa principalmente con rasgos hipotímicos, pensamientos negativos, y sensación de tristeza cotidiana, configurando una entidad más similar a la distimia o a la depresión menor, antes que un perfil de depresión severa. Así mismo, la depresión complica la EA incrementando el dolor subjetivo del enfermo, disminuyendo el rendimiento cognitivo, la eficiencia en las actividades del diario vivir, el agotamiento de los cuidadores del paciente, y aumentando la morbilidad y la mortalidad. El suicidio es muy raro entre los pacientes de EA.

Otro trastorno asociado a la EA son los fenómenos de ansiedad, pudiéndose presentar hasta en un 40% o 50% de los pacientes (Reich E. 1998). Existen pocos trabajos que estudien la relación entre los trastornos por ansiedad y la demencia, aunque sí se conoce que en los estadios iniciales del Alzheimer los síntomas ansiosos son más frecuentes que en la población geriátrica no demente. En ocasiones, estos síntomas ansiosos o la agitación que acompaña a estos primeros inicios de la enfermedad son la mayor causa de visitas a urgencias. Es fácil que al darse cuenta de los fallos en su memoria de fijación o en otras esferas cognitivas muchos de estos pacientes pierdan el control y padezcan síntomas de ansiedad. A veces, las alteraciones de conducta y el deterioro cognitivo son muy marcados y se pasan por alto los síntomas ansiosos. El rango de conductas ansiosas varía entre el 0 y el 50% con una media aproximada del 32%. Generalmente se manifiestan como una exagerada preocupación o aprensión ante eventos próximos, pudiendo en ocasiones coexistir con fenómenos depresivos. Las reacciones catastróficas se ponen en evidencia como cambios de conducta súbitos, con agitación y ansiedad extremas, desproporcionadas con respecto al estímulo que las genera. Son frecuentes de observar ante la cercanía de viajes o traslados. Se expresan también como respuestas breves e intensas de descontrol emocional frente a algún estímulo considerado como estresante por el paciente, o ante la frustración reiterada frente a la imposibilidad de llevar a cabo una tarea sencilla (Chaterjee et al, 1992).


Cohen (Cohen, 1998) diferencia varios tipos de ansiedad en la EA y cree que los síntomas de ansiedad son muy frecuentes en estos pacientes y no únicamente en los estadios iniciales de la enfermedad:

  • Ansiedad ante el desafío. Los pacientes con EA podrían presentar síntomas ansiosos al darse cuenta de su incapacidad para realizar ciertas tareas como responder una pregunta, que en algunas ocasiones podría alcanzar grandes magnitudes, "reacción catastrófica", y ser confundido con un estado de agitación. En estos casos se distinguen los diversos componentes de la ansiedad: el componente cognitivo, sensación de frustración del paciente ante la tarea que no puede realizar; el componente conductual, inquietud e hipercinesia; y el componente somático, taquicardia y sudoración.
  • Ansiedad ante situaciones no familiares. Es frecuente que estos pacientes presenten síntomas de ansiedad ante el cambio en su ambiente habitual: cambios de los cuidadores, cambios del lugar de residencia...También se pueden reconocer los tres mencionados componentes de los estados ansiosos y, en muchas ocasiones, dicha sintomatología cede con el retorno del paciente a su entorno cotidiano.
  • Ansiedad por aislamiento o por falta de vínculos
  • Ansiedad por problemas médicos o por sensibilidad a los medicamentos.


Dentro de la esfera de los trastornos neurovegetativos, en la EA se manifiestan también alteraciones del sueño, el apetito y la actividad sexual. El insomnio, ya sea expresado como dificultad para conciliar el sueño, presencia de despertares frecuentes, o dificultades para volver a dormirse tras una interrupción, constituye una de las causas más frecuentes de inquietud, estando presente en un 45% a 60% de los casos, pudiendo el paciente pasar las noches levantado y con gran resistencia a los medicamentos que se le puedan dar para dormir.


Las exploraciones poligráficas de estos pacientes permiten confirmar la alteración del patrón normal de sueño así como la distorsión de su arquitectura. En concreto, se observa que el sueño está fragmentado, con despertares frecuentes, múltiples ensoñaciones diurnas y alteraciones del periodo REM y de sueño lento (Vitiello et al., 1990). Algunos autores sostienen que las alteraciones o la inversión del ritmo vigilia-sueño pueden ser consideras como una aspecto más de las alteraciones circadianas presentes en estos pacientes, puesto que otros ritmos biológicos (regulación de la temperatura corporal) tambien parecen alterarse en la EA. El fenómeno de la “puesta de sol” o “sundowning” se caracteriza por la exacerbación de la agitación, impaciencia, sensación de pánico y aumento de la confusión y de la desorientación, hacia las horas del ocaso o del anochecer.

Así mismo, se pueden observar cambios en el apetito y en hábitos alimentarios en una importante proporción de pacientes. Si bien, se registran casos de incremento del apetito y voracidad en algunos enfermos, la tendencia preponderante en el curso de la evolución de la enfermedad es hacia la pérdida de interés en la comida, con el consecuente deterioro del estado nutricional.


En cuanto a la actividad sexual, las alteraciones suelen estar relacionadas mayoritariamente con el desinterés y disminución de la libido. El incremento de la actividad sexual o la presencia de conductas sexuales inapropiadas es menos frecuente.


Finalmente cabe destacar la presencia de ciertas conductas motoras anómalas. Las alteraciones de la actividad motora, consisten en un grupo de trastornos habitualmente presentes en los estadios intermedios y finales de la EA, entre los que figuran los continuos movimientos de los dedos, sin una finalidad aparente (carpología), siendo frecuente en estos pacientes la conducta de arrugar o plegar ropas o sábanas.


La inquietud motora manifestada, principalmente, mediante la actitud de caminar permanentemente dentro de la casa (pacing), deambulando sin un sentido aparente y el caminar en forma errática fuera de los límites de la casa o del barrio (vagabundeo o wandering) pueden convertirse en un problema peligroso, sobre todo cuando estos pacientes tienen dificultades para encontrar el camino de regreso a sus casas. Considerando la tendencia relativamente elevada de presentación de este fenómeno, hasta el 60%, se recomienda especialmente la adopción de alternativas no farmacológicas (credenciales de identificación, dispositivos de seguridad en puertas, etc.) para minimizar las consecuencias de estas conductas motoras anormales (Eastwood et al., 1996).


Por lo tanto, los síntomas de sospecha respecto a una posible EA deben tener ciertas características que podrían resumirse así:


1. Algunas actividades de la vida diaria se ven dificultadas o son imposibles de realizar a causa del trastorno cognitivo.

2. El criterio está afectado, de modo que al paciente le es difícil valorar en su justa medida la importancia o significado de algunos hechos.


3. Hay trastornos del lenguaje. Es frecuente que no encuentre la palabra adecuada para denominar algo, optando por no decirlo o por utilizar un recurso como el de explicar para qué sirve aquello cuyo nombre no logra recordar. La construcción de las frases puede no ser correcta y/o éstas pueden no contener la información esperada.


4. Desorientación en tiempo y espacio. No se trata de olvidar una fecha, sino de no saber ni aproximadamente el día, el mes, la época del año; la facilidad con que el paciente se extravía, deja de reconocer lugares familiares o es incapaz de encontrar su casa, situada quizás a pocos metros, es habitual.


5. Perder y/o guardar erróneamente las cosas. La pérdida constante de objetos de uso cotidiano es significativo, pero lo es aún más el guardar las cosas en lugares indebidos dónde difícilmente pueden ser encontradas.

6. Alteraciones en la conducta y la personalidad. Variaciones súbitas, importantes e injustificadas en el estado de ánimo; estado de desconfianza, recelo o miedo; pasividad progresiva que puede comenzar a manifestarse en la vida laboral o social y avanzar hasta actividades simples de autocuidado.

Síntomas de la enfermedad de Alzheimer
Cognitivos

Amnesia

Afasia

Apraxia

Agnosia

Trastornos del

aprendizaje

Trastornos del juicio

Desorientación

Neurológicos

Convulsiones

Contracturas musculares

Alteraciones de los

reflejos

Conductas paradójicas

Trastornos sexuales

Inadaptación social

Trastornos de la

personalidad

Temblor

Incoordinación motriz

Acatisia (incapacidad de

mantenerse quieto)

Funcionales

Dificultades en:

Andar

Comer

Vestirse-asearse

Mantener hogar

Manejar dinero

Síntomas asociados

Delirium

Alteraciones sensoriales

(auditivas, y visuales)

Conductuales

Reacciones catastróficas

Ataques de furor

Episodios euforia y

depresión

Violencia

Apatía

Vagabundeo

Trastornos del sueño

Lenguaje obsceno

Alucinaciones

Ideas delirantes

Robos

Paranoia

gustativas

olfatorias

Tomado de Alzheimer

(pecea.galeon.com)

 

 

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Novedad

Modelo bidireccional y triestratificado

Autor: Profesor G. Gómez-Jarabo
Director de biopsicologia.net


Desarrollo técnico: CMP Centro de Microinformática y Programación SRL

Dirección técnica: Emilio Garijo Soler

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