Pese a una imagen desanimadora, los síntomas y las clases varían de unos pacientes a otros. La duración varía enormemente, pudiendo durar desde tres años hasta más de veinte años, uno puede morir con la enfermedad, sin haber llegado al estado terminal, más que por ella.

La EA es uno de los mayores desafíos a la posibilidad de tratamiento, no sólo debido a la magnitud de la sintomatología y disfunción que lo caracteriza sino también porque su curso clínico se altera con el tiempo.

La comprensión del curso clínico de la EA proporciona a los pacientes, familiares y asistentes la oportunidad de planificar con antelación las intervenciones pudiendo así disimular la carga que implica.

Los signos y síntomas ya descriptos, en las esferas cognitiva, conductual y funcional conforman el perfil típico de la EA, pero estos rasgos no se presentan en forma simultánea, sino que reconocen un patrón evolutivo y una secuencia temporal característica, hecho que permite reconocer distintos momentos evolutivos del cuadro clínico. Por otra parte, la característica de heterogeneidad clínica del síndrome aporta los diversos matices que hacen que algunos pacientes, adopten la forma evolutiva clásica, en tanto que en otros, la instalación de determinados hallazgos, puede presentarse en un orden y secuencia atípicos (Geldmacher y Whitehouse, 1996).

Es particularmente importante la descripción del conjunto sindromático inicial, en donde algunos rasgos permiten reconocer o sospechar el comienzo de la afectación cognitiva, cuando aún la enfermedad es oligosintomática y no se expresa en forma franca.

En los casos típicos, el paciente habitualmente no consulta por su propia iniciativa, y concurre a la entrevista médica a instancias de sus familiares o allegados, quienes advierten modificaciones en los rendimientos intelectuales, trastornos mnésicos o alteraciones de la personalidad previa.

Los pacientes expresan una tendencia a mirar a su acompañante cada vez que se le formulan preguntas, como si buscaran una reconfirmación del dato a contestar, algunos autores denominan a esta actitud «signo del giro de la cabeza», y pueden mostrarse ansiosos y vacilantes en las respuestas verbales, evidenciando las dificultades iniciales para el hallazgo de la palabra adecuada (Bouchard y Rossor, 1996).

El paciente puede no parecer enfermo en la entrevista inicial, y tiende a minimizar sus errores o inconsistencias, mostrándose molesto o enojado cuando su familiar le señala fallas cotidianas, o al explicar las dificultades que observa en sus desempeños.

En la anamnesis, los trastornos mnésicos suelen advertirse en el entorno del enfermo desde, por lo menos, seis meses antes de la consulta, especialmente para los recuerdos más recientes, siendo habitual la referencia de que estas alteraciones fueron inicialmente consideradas irrelevantes, aceptadas como normales para la edad, o atribuidas a depresión o sobrecarga psíquica, con la expectativa desde el núcleo familiar de que ocurrirían en forma pasajera.

El examen clínico general suele ser irrelevante, no hay antecedentes recientes de afecciones neurológicas, el paciente generalmente recibe poca o ninguna medicación, y todo ello parece ratificarse con la opinión familiar de que: « a excepción de la memoria, lo demás está bien».

En las exploraciones neuropsicológicas de estos primeros encuentros con el paciente, surge una ligera, pero definida, afectación en las pruebas de memoria reciente, algunos trastornos para el hallazgo de palabras, y dificultades ejecutivas y visuoconstructivas incipientes.

Estas alteraciones de los estadíos iniciales coexisten con disminución de la iniciativa, opacamiento de los rendimientos laborales, mayor dispersión y distractibilidad crecientes.

Aunque la EA se caracteriza por un deterioro progresivo de las funciones intelectuales, la evolución del cuadro es muy variable. Mientras que en unos casos se produce una evolución muy rápida, menos de un año, en otros el deterioro de las funciones intelectuales se prolonga más de 15 años. Como media, el tiempo que transcurre desde que aparecen los primeros síntomas hasta que puede realizarse un diagnóstico de demencia es de 2,5 años. Teniendo en cuenta estos criterios podemos establecer en la EA tres estadios evolutivos: leve, moderado y severo.

Estadio I (leve)

La primera fase suele caracterizarse por moderados problemas de memoria, como el olvido de nombres y números de teléfono, pero por la escasa intensidad de estos problemas, al principio pueden pasar desapercibidos. La persona afectada puede intentar ocultar el problema por vergüenza o preocupación. Del mismo modo, sus familiares y amigos pueden tratar de restarle importancia al problema, a veces por pensar que la pérdida de la memoria es una consecuencia natural del envejecimiento. Sin embargo, es menos probable que los problemas de memoria sufridos por las víctimas más jóvenes de la enfermedad de Alzheimer pasen inadvertidos, especialmente si en su trabajo les exige hacer uso de la memoria.

El problema se ve agravado por la disminución de la capacidad de concentración. La combinación de estos dos problemas puede llevar a la imposibilidad de llevar a cabo tareas que impliquen varios pasos intermedios e incluso de seguir el hilo de una conversación, una situación que en el trabajo no pasaría inadvertida por mucho tiempo. Otra consecuencia es que el paciente empezará a tener dificultades para encontrar palabras.

Aunque esto no suele disminuir el interés de la persona por comunicarse, con el tiempo empezará a recurrir a palabras más simples y frases más cortas.

En esta fase la orientación temporal no se ve muy afectada, pero los pacientes suelen empezar a dar señales de desorientación en el espacio, deambulación errática y perderse en un ambiente tan familiar como su propia casa. Muchos pacientes desarrollan gustos extravagantes, por ejemplo para la ropa, y algunos demuestran cierta preferencia por los colores fuertes. Otros pueden mostrar falta de espontaneidad y actividad y pueden quedarse mucho tiempo con una mirada fija y vacía, acompañada por una marcada incapacidad de cambiar la posición de los ojos.

Finalmente, los pacientes empiezan a tener problemas con el pensamiento abstracto. Por ejemplo, el dinero pierde su forma simbólica y esto puede llevarles a pagar dos veces por el mismo artículo o servicio. Les resulta difícil asociar formas geométricas a objetos reales, por ejemplo no serían capaces de dibujar un cubo ya que les resulta demasiado abstracto.

Estos problemas pueden ser más o menos evidentes según la incidencia de varios factores como el tipo de trabajo que realizan, la familia, su estilo de vida y personalidad. Esta fase puede ser sumamente estresante para el paciente pues es totalmente consciente de lo que está pasando.

Este estadio tiene una duración de 2 a 4 años y, en general, se caracteriza por:

• Alteraciones de la memoria reciente. La persona olvida eventos recientes no importa que hayan pasado 10, 15 o 20 minutos de un hecho determinado.
• Dificultad para aprender cosas nuevas. Discreta pérdida de memoria remota, es decir, el paciente comienza a tener problemas para recordar aquellas cosas aprendidas hace tiempo.
• Desorientación temporal y espacial. No reconoce bien el lugar donde ésta, no se recuerda de cómo llegar a las tiendas, dónde está el banco, la iglesia a la que asiste todos los domingos, o qué camino tomar para regresar de vuelta a su casa.
• Cambios de personalidad. Se presentan cambios de humor y de síntomas de depresión con apatía, pérdida de iniciativa y falta de interés.

Estadio II (moderado)

Presenta una duración de 2-10 años. En esta segunda fase, la severidad de los síntomas suele obligar a los pacientes a abandonar su trabajo y a dejar de conducir, lo cual les hace más dependientes de otras personas.

Los problemas de memoria se hacen más pronunciados, con extensión del compromiso no sólo a la memoria episódica, sino también a la memoria semántica, y el mayor deterioro de la memoria secundaria, en tanto que aún está relativamente indemne la memoria procedural, interfiriendo tanto en los recuerdos más recientes como en los más antiguos, aunque los recuerdos del pasado suelen permanecer íntegros por más tiempo. Una de las consecuencias de esta circunstancia es que al ver a sus nietos algunos pacientes recuerdan a familiares ya fallecidos. Esto puede resultar muy violento y puede inducir a sus familiares a pensar que son incapaces de diferenciar entre los vivos y los muertos. La pérdida de memoria también puede llevarles a pensar que algunos parientes o amigos no los han venido a ver en mucho tiempo, cuando, en realidad, pueden acabar de salir por la puerta. Además, a menudo les cuesta reconocer a sus propios familiares, ya que el nexo de unión entre caras y nombres se ha perdido.

Se suma la aparición de trastornos conductuales, depresión, alteraciones de la sensopercepción y compromiso de la esfera neurovegetativa y su constelación, dificultades alimentarias, del sueño y de la sexualidad, alterándose el estado general. Las dificultades en el control de los síntomas conductuales, sumadas al desinterés cuidado personal, suelen definir en este estadío la necesidad de internación del paciente. Cada vez les resulta más difícil interpretar los estímulos externos, tacto, gusto, vista y audición. Esto tiene muchas repercusiones en su vida diaria, como la pérdida de apetito, la incapacidad de leer y alucinaciones visuales/auditivas. El insomnio puede llegar a ser otro problema, ya que la diferenciación entre día y noche pierde su significado. Los pacientes suelen dormir más durante el día y menos por la noche. La noción de tiempo y espacio se ve alterada. La incontinencia puede aparecer tanto por fallos de la memoria como por problemas de comunicación, por dificultades prácticas o a causa de lesiones cerebrales que les impiden reconocer o registrar los estímulos correspondientes.

La progresiva desestructuración de la actividad nerviosa superior se completa con la instalación de los fenómenos apráxicos y agnósicos, y las consecuentes dificultades en las actividades de la vida diaria. Se les hace imposible llevar a cabo en solitario ciertas actividades diarias, como lavarse y vestirse, por su pérdida de memoria, confusión y relativa incapacidad de manipular objetos. Sus movimientos se vuelven menos precisos y coordinados.

En esta etapa pueden instalarse anomalías neurológicas motoras o limitaciones de la motricidad a raíz de la presencia de un síndrome extrapiramidal asociado. En concreto, los enfermos pierden estabilidad motora y pueden sufrir accidentes debido a efectos de doble visión. Los pacientes suelen padecer cambios bruscos y frecuentes de humor. Puede parecer que estén muy centrados en sí mismos y rechazan la ayuda de los demás.

Pueden estar muy agitados y volverse agresivos o pasarse el día dando vueltas en la habitación.

Los problemas de comunicación oral se hacen más evidentes, y pueden entrañar la incapacidad de entender las palabras habladas o escritas, así como la dificultad de hablar y escribir. El lenguaje verbal se empobrece gradualmente con la aparición de anomias, y la progresiva utilización de parafasias y circunloquios. En esta fase no es raro que el enfermo repita constantemente las mismas palabras o frases.

El grado de independencia de estos pacientes va disminuyendo, haciéndose necesaria una mayor supervisión actividades cotidianas.

En conjunto, los síntomas más llamativos son:

• Ataxia: Al paciente le cuesta hablar.
• Apraxia: La persona no puede ni sabe cómo vestirse, siendo muy común que se ponga dos o tres calcetines en un mismo pie, o tal vez trate de colocarse la camiseta arriba de la camisa. En las mujeres, no pueden colocarse las medias, ni la blusa y la falda se puede poner al revés. Durante la hora de la comida, no saben utilizar los cubiertos, haciendo uso del tenedor, el cuchillo y la cuchara en forma indistinta.
• Agnosia: Consiste en una perdida de la capacidad de reconocimiento aunque esta pérdida no es total pues reconoce ambientes familiares y conserva la orientación personal (sabe su nombre, edad, lugar de nacimiento). Reconoce a su cónyuge y allegados.
• Afasia: Al paciente le cuesta trabajo hablar, batallando para expresarse y darse a entender. Dice unas palabras por otras, ‘’vaso’’ puede ser para él o ella una servilleta, o puede andar inquieto y preguntar por la puerta de salida que para él significa ‘’quiero ir al baño’’.
• Es descuidado en su higiene personal: El paciente se torna descuidado en su higiene personal. Ya no se arregla como antes, se le nota sucio y descuidado, les da por no quererse bañar o decir que ya lo hicieron, enojándose cuando se les recrimina.
• Las manifestaciones neurológicas en forma de debilidad muscular, alteraciones posturales y de la marcha así como otros síntomas parkinsonianos, son frecuentes en la exploración física.
• Aparecen además signos psicóticos, como alucinaciones e ilusiones. Imagina que ve gente la cual ya no existe, escucha ruidos que nadie oye o piensa y cree firmemente que alguien va a llegar por él.
• La dependencia de un cuidador es cada vez mayor. Las aficiones que tenía y las actividades sociales y de ocio que realizaba antes han perdido su valor y se muestra aburrido, somnoliento o realiza actos perseverativos.
• Pasear sin rumbo fijo (Vagabundear). Recorre la casa por todas partes, empieza a revolver cajones, ordena la ropa o los papeles varias veces al día, su mirada cambia y sus ojos parecen ser dos faros que se mueven, muchas veces, en sentido contrapuestos.
• Resulta obvio que la capacidad para el pensamiento abstracto y la habilidad para llevar a cabo operaciones de cálculo desaparecen por completo. Aunque tal vez, recita de memoria las tablas de multiplicar.
• Se aprecia cierto grado de Parkinsonismo, ya que es muy común ver temblores de manos, brazos o pies, cuando el que lo padece está, por ejemplo, sentado y dormitando.

Otros síntomas típicos son los problemas de sueño y la evitación de contactos sociales.

Estadio III (severo)

En el estadío III, o demencia severa, se pierden aquellas pocas capacidades remanentes, pasando los pacientes a un estado de dependencia absoluta y postración, con frecuente incontinencia doble, urinaria y fecal, y tendencia flexora, con liberación de reflejos arcaicos. Los pacientes se muestran apáticos, perdiendo las capacidades automáticas, tales como las de lavarse, vestirse, andar o comer, dependiendo de otra personas para todas las actividades de la vida diaria.

El enfermo ya no tiene memoria reciente ni tardía. No reconoce a sus familiares y llega el momento en que llega a desconocer su propio rostro en el espejo.

Los restos de lenguaje se limitan a sonidos guturales que evoluciona hacia mutismo con afasia global, persistiendo algunas pocas expresiones de comunicación gestual.

La personalidad que siempre acompañó a la persona, desaparece por completo. Aparecen temblores y hasta crisis epilépticas.

La postración y el empeoramiento del estado clínico general predisponen a las infecciones intercurrentes y aceleran el desenlace fatal, generalmente atribuido a neumopatías o complicaciones de las lesiones tróficas, generalmente al cabo de 8 a 12 años de evolución desde el inicio de los síntomas.

Los indicadores de la fase terminal son:

1. Una función cognitiva inferior a seis en el Mini Mental o un deterioro cognitivo tal que imposibilite su realización.

2. Un deterioro global del automantenimiento del sujeto expresado como:

• Una puntuación superior a 13 en el Dementia Rating Scale.
• Una situación equivalente al grado E del C.A.P.E (Clifton Assessment Procedure of the Elderly).
• Una situación de dependencia para la realización de todas las actividades básicas del la vida diaria, objetivadas por el índice de Katz u otro instrumento equivalente.

Fase siete de la clasificación de Reisberg.

Con la evolución de la enfermedad, aparecerá la situación de los últimos días, en los que la muerte está próxima, en tiempo inferior a una semana. Esta situación corresponderá a la fase agónica en la que se objetiva una disminución global de las funciones vitales.