BIOLOGIA Y SALUD MENTAL

Tratado multidisciplinar: Actividad cerebral, Procesos mentales superirores. Comportamiento

La demencia debida al VIH es un síndrome que comprende síntomas y signos neurológicos, psiquiátricos y neuropsicológicos. Sin embargo la manifestación neuropsicológica es considerada la pieza fundamental de este síndrome. Por lo general se recomienda usar baterías neuropsicológicas que abarquen todas las áreas cognoscitivas. De esta manera se aumenta la sensibilidad para detectar deterioros mínimos, se puede tener un mejor patrón del deterioro cognoscitivo y se puede establecer una mejor relación con problemas médicos y psicosociales concomitantes. Además se sugiere que en pacientes que presentan graves cuadros de debilidad física, el tiempo de testeo sea breve.


Evaluación del deterioro cognitivo


Examen del Estado Mental Mínimo de Folstein (MMSE) (Folstein et al., 1975)


Es el test cognitivo abreviado de mayor validez y difusión internacional. Su puntaje máximo es de 30 y, originariamente, el valor límite o de corte fue de 24; sin embargo, los resultados deben ser interpretados de acuerdo a diferentes criterios tales como la edad, el nivel educacional y otras variables personales. Se recomienda utilizar el valor límite de 26, valor utilizado en la mayoría de los estudios internacionales. Un resultado por debajo del valor límite sugiere deterioro cognitivo, pero un resultado considerado “normal” no lo descarta. En nuestro medio existen múltiples versiones, mucha de las cuales son simples traducciones del inglés.

El MMSE evalúa las siguientes áreas: orientación, memoria, atención, capacidad para seguir ordenes orales y escritas, escritura espontánea, habilidades visuoconstructivas.


La principal aportación de esta prueba consistió en proporcionar un instrumento para detección de deterioro cognitivo y que se pudiese administrar en poco tiempo. Según sus autores, esto era especialmente importante en determinadas alteraciones como demencia, en las que el paciente rápidamente se cansaba, y por tanto dejaba de mostrarse colaborador.


Esta prueba ha sido sin duda la más utilizada internacionalmente desde su aparición, revelándose muy útil para detección de deterioro en demencia.


Set-test de Isaacs (Isaacs et al., 1972)


El set-test fue introducido por primera vez por Isaacs y Akhtar en 1972, y propuesto como ayuda en el diagnóstico de la demencia en el anciano por Isaacs y Kennie en 1973. Explora la fluencia verbal, la denominación por categorías y la memoria semántica. Es una prueba breve y generalmente bien aceptada por los pacientes.


Se le pide al paciente que diga tantos nombres (items) como pueda recordar de cada una de 4 categorías (set): colores, animales, frutas y ciudades. Se obtiene 1 punto por cada ítem correcto, con un máximo de 10 items puntuables en cada set. El tiempo máximo de que dispone el paciente por categoría es de 1 minuto. Las repeticiones o los nombres que no correspondan a la categoría pedida no puntúan, aunque es interesante hacer constar el número de ellos. Siempre anotaremos en la hoja los nombres que dice ya que ayudará a valorar la evolución de los pacientes. La puntuación oscila entre 0 y 40 puntos.


Escala de Inteligencia de Wechsler (WAIS)


Además de su utilidad en la medición del CI, esta escala tiene aplicación en la evaluación del deterioro cognitivo. Wechsler (1958) definió un perfil propio del sujeto orgánico cerebral, que es el siguiente: mejores puntuaciones en subtests verbales que en los ejecutivos (diferencia de 20 puntos), puntuación mínima en clave de números, bajas puntuaciones en cubos y en aritmética, diferencia de 3 o más dígitos presentados en orden inverso en relación con los presentados en orden directo, baja puntuación en rompecabezas. Otro indicador de posible daño cerebral es el llamado índice de deterioro, calculado a partir de la comparación del nivel premórbido con los niveles globales de ejecución de la prueba o con el resultado de los subtests más sensibles al deterioro. Los subtests que se mantiene a pesar del deterioro (SM) son: información, vocabulario, rompecabezas y figuras incompletas y los que no se mantiene (NSM), es decir, cuyas ejecuciones se ven afectadas cuando existe tal deterioro son: memoria de Dígitos, semejanzas, bloques y clave de números.


Test Barcelona. Programa integrado de exploración neuropsicológica


Representa una sistematización de la exploración neuropsicológica, realizada a partir de métodos clásicos, de métodos presentes en la literatura especializada y de pruebas de diseño original. El programa implica la suma de todos los datos del paciente: historia clínica, observaciones de conducta, datos aportados por los tests, datos neurológicos y datos de exploraciones complementarias. El test está formado por 42 subtests, que evalúan diversos aspectos.


El Test Barcelona valora todas las funciones cognitivas mediante distintos test con el fin de obtener un “perfil clínico” basado en las capacidades preservadas y alteradas.


Evaluación de la función ejecutiva


La capacidad de flexibilidad cognitiva, el control supervisor atencional, y la planificación de la conducta deben ser evaluadas mediante técnicas apropiadas:


Trail Making Test (TMT) (Forma B)


Es uno de los tests neuropsicológicos más utilizados. Existen dos formas: Forma A y Forma B. Ambas pruebas implican la unión de 25 círculos que el sujeto tiene que conectar.


La Forma B es más compleja que la Forma A porque requiere la conexión de números y letras de forma alternante. En términos de validez del TMT, existen una serie de factores que hacen que esta forma sea más complicada:


1.  Las distancias entre los números son mayores en la Forma B, lo que se traduce en la inversión de más tiempo para unir ordenadamente los círculos.


2.  La forma de distribución de los círculos en la forma B pueden provocar una interferencia visual.


3.  La diferencia en los tiempos para completar la Forma B puede atribuirse a los procesos cognitivos más complejos necesarios para tener en cuenta la alternancia de letras y números.


Esta forma puede ser un buen indicador de disfunciones frontales generales del lóbulo. En general, puede indicar la incapacidad del sujeto para ejecutar y modificar un plan de acción. Así mismo, puede ser útil como indicador de lesiones frontales focales, no obstante es importante señalar que la prueba, en sí misma, no es ordinariamente un indicador de la disfunción frontal.


Los sujetos con lesiones en el hemisferio izquierdo muestran peores resultados en esta prueba.


La parte B se asocia con los siguientes procesos: distinguir entre los números y las letras, la integración de dos series independientes, la capacidad de aprender un principio de organización y de aplicarlo sistemáticamente, la retención y la integración serial, solucionar el problema verbal, y planear.


Cada una de las partes debe ser puntuada separadamente mediante la medición del tiempo requerido para completar cada prueba. La ejecución es evaluada usando datos normativos, teniendo en cuenta la correlación entre el TMT y factores tales como la edad, educación y CI. Por lo general, el tiempo necesario para completar ambas formas oscila entre los 5 y 10 minutos.


Test de Wisconsin


Diseñado inicialmente para evaluar razonamiento abstracto, hoy constituye una medida de la habilidad requerida para desarrollar y mantener las estrategias de solución de problemas necesarias para lograr un objetivo. Diversas investigaciones han mostrado que resulta especialmente sensible a las lesiones que implican a los lóbulos frontales. Incluido en una batería amplia de evaluación cognitiva y neuropsicológica resulta de gran utilidad para discriminar entre lesiones frontales y no frontales.


Stroop Test


En 1886, J.M. Cattell comprueba que el tiempo que se tarda en leer palabras es mucho menor que el necesario para reconocer simples colores. Se ha comprobado que dificultades al leer palabras pueden ser debidas a daños en el hemisferio izquierdo del cerebro mientras que el derecho está relacionado con la identificación de colores. La comparación de las puntuaciones obtenidas en las tres láminas permite evaluar los efectos de la interferencia en el sujeto. La sencillez de los estímulos y su breve tiempo de administración permiten usar esta prueba en casos muy diversos (daños cerebrales, drogadicción, demencia senil, psicopatología, estrés, etc.) independientemente del nivel cultural del sujeto. Evalúa la interferencia cognitiva.


Evaluación del deterioro funcional


Escala de Demencia de Blessed (Blessed et al., 1968)


La Escala de Demencia de Blessed y col. publicada en 1968 para cuantificar la capacidad de los pacientes dementes para llevar a cabo las tareas de la vida diaria, se validó llevando a cabo comparaciones entre las puntuaciones obtenidas en este test y el número de placas seniles observadas en las autopsias de los mismos sujetos, obteniéndose correlaciones altamente significativas. Las funciones evaluadas son: cambios en la ejecución de las actividades de la vida diaria, en los hábitos, en la personalidad y en la conducta. Las puntuaciones superiores a 4 indican la presencia de deterioro cognitivo.


Escala de valoración de incapacidad física y mental de la Cruz Roja


Desarrollada en el Servicio de Geriatría del Hospital Central de la Cruz Roja de Madrid y publicada por primera vez en 1.972, es probablemente la escala de valoración funcional más ampliamente utilizada en nuestro entorno, pese a lo cual no existen excesivos datos acerca de sus cualidades métricas. Son dos escalas que valoran la esfera funcional, de Incapacidad Física de la Cruz Roja (CRF), y la cognitiva, de Incapacidad Mental de la Cruz Roja (CRM).


Índice de Barthel


Uno de los instrumentos más ampliamente utilizados para la valoración de la función física es el Indice de Barthel (IB), también conocido como "Indice de Discapacidad de Maryland".


El IB es una medida genérica que valora el nivel de independencia del paciente con respecto a la realización de algunas actividades básicas de la vida diaria (AVD), mediante la cual se asignan diferentes puntuaciones y ponderaciones según la capacidad del sujeto examinado para llevar a cabo estas actividades. Su utilidad ha sido acreditada tanto para la práctica clínica diaria como para la investigación epidemiológica.


Se trata de asignar a cada paciente una puntuación en función de su grado de dependencia para realizar una serie de actividades básicas. Los valores que se asignan a cada actividad dependen del tiempo empleado en su realización y de la necesidad de ayuda para llevarla a cabo. Las AVD incluidas en el índice original son diez: comer, trasladarse entre la silla y la cama, aseo personal, uso del retrete, bañarse/ducharse, desplazarse (andar en superficie lisa o en silla de ruedas), subir/bajar escaleras, vestirse/desvestirse, control de heces y control de orina. Las actividades se valoran de forma diferente, pudiéndose asignar 0, 5, 10 ó 15 puntos. El rango global puede variar entre 0 (completamente dependiente) y 100 puntos (completamente independiente).


El IB aporta información tanto a partir de la puntuación global como de cada una de las puntuaciones parciales para cada actividad. Esto ayuda a conocer mejor cuáles son las deficiencias específicas de la persona y facilita la valoración de su evolución temporal.

Índice de Lawton y Brody de actividades instrumentales de la vida diaria


Este instrumento valora la capacidad de desarrollo de tareas que implican el manejo de utensilios habituales y actividades sociales del día a día, a través de 8 ítems: cuidar la casa, lavado de ropa, preparación de la comida, ir de compras, uso del teléfono, uso del transporte, manejo del dinero, responsable de los medicamentos. Se puntúa si el individuo realiza la tarea, no si declara que puede hacerla, desde la máxima dependencia (0 puntos) a la independencia total (8 puntos). La dependencia se considera moderada cuando la puntuación se sitúa entre 4 y 7 y severa cuando la puntuación es inferior a 4.


El índice de Lawton y Brody ha servido de modelo a escalas posteriores y continúa siendo una de las escalas más utilizadas, ya que incluye un rango de actividades, más complejas que las que se necesitan para el autocuidado personal, como las que permiten a la persona adaptarse a su entorno y mantener su independencia en la comunidad. Esta escala da mucha importancia a las tareas domésticas, por lo que en nuestro entorno los hombres suelen obtener menor puntuación; no obstante, evalúa la capacidad para realizar una tarea en una circunstancia determinada, como puede ser la viudedad. La disponibilidad de electrodomésticos y otros utensilios pueden influir también en la puntuación.


Evaluación de síntomas neuropsiquiátricos


Inventario Neuropsiquiátrico (Neuropsychiatric Inventory- NPI)


Especialmente para el seguimiento de los síntomas no cognitivos del paciente con demencia y la eficacia sobre los mismos del tratamiento.


Este instrumento ha demostrado una buena fiabilidad test-retest y una buena fiabilidad interevaluadores, así como una buena validez concurrente con ítems de otro instrumento, la escala Behave-ad y con la escala de depresión de Hamilton.


Permite efectuar una amplia valoración de la psicopatología asociada a la demencia. El NPI valora, mediante un informante, un amplio rango de conductas que se hallan comúnmente en los pacientes dementes y mide tanto la frecuencia como la severidad de los cambios del comportamiento.

 

Frecuencia

0= Ausente

1= Ocasionalmente

2= A menudo

3= Frecuentemente

4= Muy frecuentemente

 

Gravedad

1= Leve

2= Moderada

3= Grave


Escala de depresión geriátrica de Yesavage


Existen dos versiones: completa (30 ítems) o reducida (15 ítems). Se utiliza para el despistaje de depresión en el paciente, que tanto puede simular una demencia (pseudodemencia depresiva) como superponerse a una demencia real existente.


Puntuación


Versión reducida (15 ítems)

0-5 puntos: Normal

6-9 puntos: Depresión leve

10 o más puntos: Depresión establecida


Versión 30 ítems

0-10 puntos: Normal

11-14 puntos: Depresión leve (sensibilidad 84%; especificidad 95%)

Más de 14 puntos: Depresión (sensibilidad 80%; especificidad 100%)


Escala de depresión de Hamilton


Esta escala ha sido durante los últimos años el instrumento clásico para evaluar la severidad de la depresión en el ámbito psiquiátrico y uno de los más utilizados en la investigación psicofarmacológica.


Se centra básicamente en los componentes somáticos y comportamentales de la depresión.


Debe de ser complementada al final de una entrevista semi-estructurada por un terapeuta entrenado, ya que los criterios de cada ítem están poco especificados, y no se diferencia entre intensidad y frecuencia de cada síntoma.


La versión original fue realizada por Hamilton en 1960, y está formada por 21 ítems. Esta escala fue reducida posteriormente en 1967 por el mismo autor a 17 ítems, aunque la más utilizada sigue siendo la de 21 ítems. La versión que se presenta es la forma original de 21 ítems, más un ítem final para especificar otros síntomas.


Escalas para el diagnóstico evolutivo


Severe Impairment Battery (SIB)


Si se quiere seguir valorando el rendimiento cognitivo en estadios avanzados de deterioro cognitivo es necesario utilizar escalas creadas a este fin como la Severe Impairment Battery (SIB), validada en España.


Esta prueba ha sido desarrollada para valorar el funcionamiento cognitivo de sujetos demasiado deteriorados para completar pruebas neuropsicológicas standard.


El SIB supera los obstáculos de otros instrumentos al permitir registrar datos directos sobre el funcionamiento en una amplia variedad de tareas de bajo nivel que tienen en cuenta el comportamiento específico y los déficits cognitivos asociados con la demencia severa.


El tiempo de administración oscila entre los 20 minutos aproximadamente. Se compone de órdenes simples que se presentan conjuntamente con pistas gestuales, lo que permite respuestas no verbales y respuestas correctas parcialmente así como modos de respuesta más simples tales como el emparejamiento.


El SIB permite las valoraciones repetidas. Se compone de 6 subescalas: atención, orientación, lenguaje, memoria, habilidad visuoespacial y construcción. Así mismo, realiza breves evaluaciones de la praxis, interacción social y orientación para nombrar.


Clinical Dementia Rating (CDR) de Hughes


Valora el momento evolutivo en base al rendimiento del sujeto en seis modalidades de tipo cognitivo y funcional. Las modalidades evaluadas son: memoria, orientación, razonamiento, actividades sociolaborales, actividades recreativas (hobbies o pasatiempos), y cuidado personal. Su escala establece cinco posibles estadios:

 

CDR 0= Normalidad

CDR 0,5= Demencia cuestionable

CDR 1= Demencia leve

CDR 2= Demencia moderada

CDR 3= Demencia severa

 

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Modelo bidireccional y triestratificado

Autor: Profesor G. Gómez-Jarabo
Director de biopsicologia.net


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