Colaboración de:

Dr. D. Francisco Alonso-Fernández

Catedrático Emérito de Psiquiatría y Psicología Médica,
         Universidad Complutense de Madrid.
Profesor Honorario de la Universidad Autónoma de Madrid
   Académico de la Real Academia Nacional de Medicina
   Colaborador de la Cátedra Fundación Cultural Forum
       Filatélico de "Psicobiología y Discapacidad".
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La ritmopatía o disrregulación de los ritmos comprende no sólo la desorganización de las formas rítmicas biopsíquicas puntuales más características del ser humano, a saber: la actividad/descanso, la alimentación y el sueño, sino que se expresa modificando profundamente el ritmo existencial y la temporalidad (Figura 7).



Los ciclos de la actividad/descanso, la alimentación y el sueño coinciden en agruparse entre los fenómenos psicobiológicos rítmicos llamados ritmos circadianos. Esta denominación obedece a que estos ritmos poseen un período aproximado de 24 horas, o sea, que integran un ciclo que dura un día, a cuya duración alude la palabra circadiano, que significa en latín «alrededor de un día».

La programación de estos procesos rítmicos circadianos corre a cargo de un marcapasos interior, una especie de regulador central anclado en la vitalidad, cuyo adecuado funcionamiento precisa el apoyo de ciertos indicadores externos o sincronizadores ambientales. El cronoacoplador o sincronizador ambiental más poderoso para los tres ciclos señalados es el formado por la sucesión de la luz y la oscuridad, el día y la noche. Su función reguladora se refuerza cuando cuenta con el acoplamiento adecuado de ciertos hábitos psicosociales cotidianos, diferentes a tenor del ciclo: sobre el ciclo actividad/descanso la influencia psicosocial reguladora principal proviene de un hábito de trabajo regular y disciplinado; el ritmo de la alimentación encuentra su factor social sincronizador más influyente en mantener un horario regular de comidas, y el ciclo sueño/vigilia se afianza cuando existe una fijación estable en la hora de acostarse. Con independencia del influjo emanado de los acopladores ambientales físicos y sociales, la alteración de los tres ciclos, actividad/descanso, alimentación y sueño, presentada en los depresivos ritmópatas, obedece primordialmente a la inestabilidad y/o la debilitación de los reguladores internos a consecuencia de la pérdida de la fuerza vital.

La disrregulación del ciclo actividad/descanso puede manifestarse por una serie de fluctuaciones del estado mental imprevisibles a lo largo del día o por una mejoría por las tardes y empeoramiento por las mañanas o menos veces al revés. La disrregulación mental anárquica de las frecuentes fluctuaciones suele ocurrir en los cuadros depresivos ligeros, ya que a medida que la depresión se hace más acentuada el trastorno depresivo se vuelve más continuo y sostenido.

Los trastornos del apetito y el peso ocupan entre los trastornos ritmopáticos el segundo lugar, a continuación de los trastornos del sueño. Su manifestación más frecuente es la anorexia acompañada de pérdida de peso. La mayor parte de las anorexias mentales constituyen en realidad una conducta sintomática del estado depresivo. Su trastorno básico no es verdaderamente la anorexia (falta del apetito), sino un rechazo del alimento determinado por la fobia a ganar peso. En el otro polo, los episodios de "atracones de dulces y bollos", conocidos como bulimia y vividos con una sensación de culpa abrumadora, deben su origen casi siempre a un estado depresivo.

El ciclo circadiano por excelencia es el integrado por el ritmo sueño/vigilia o ritmo nictameral. El sueño está casi siempre perturbado en los depresivos. Algunos psiquiatras clásicos se resistían a admitir la existencia de una depresión en ausencia de un trastorno del sueño. La perturbación del sueño más frecuente en los depresivos es el insomnio precoz, que se refiere a la dificultad de conciliar el sueño. También es muy frecuente el insomnio medio, en el que el sueño queda sometido a la presentación de pesadillas nocturnas o a la interrupción mediante despertares. El insomnio tardío, en el que se produce el despertar precoz con imposibilidad de reanudar el sueño, representa el trastorno sómnico de mayor peso específico para el diagnóstico de la depresión, aunque no sea tan frecuente como el medio y el precoz.

Para el enfermo depresivo las noches suelen ser muy mortificantes a causa de la escasez del sueño, la abundancia de pesadillas y la sensación de que el sueño ha sido muy poco reparador, sensación alimentada sobre todo por el insomnio tardío. No son raros los enfermos depresivos en los que se asocian las tres formas de insomnio. Ello no es óbice para que un 15 por ciento de depresivos sea dominado por la hipersomnia (aumento del sueño), con una presencia continuada a lo largo del día o en forma de crisis. En los depresivos hipersomnes suele haber también aumento del peso. Por otro parte, la inversión del ritmo sueño/vigilia hace que un amplio grupo de depresivos pase los días durmiendo y las noches velando.

Además de estos trastornos del sueño evidentes para el propio enfermo y sus acompañantes, la estructura del sueño captada mediante un registro gráfico (somnograma) muestra a menudo varias anomalías importantes entre las que sobresalen estos datos:

  La reducción del tiempo del sueño total.

  La disminución del sueño lento profundo (estadios III y IV).

  El aumento del sueño lento superficial (estadio I).

  La presentación precoz del sueño paradójico, o sea antes de haber pasado la primera hora del sueño.

  La acumulación del sueño paradójico en la primera mitad de la noche.

Como es obvio, también están representados en el somnograma la prolongación del período de adormecimiento, la acumulación de momentos de vigilia y el despertar precoz.

Los datos mencionados en relación con el sueño paradójico nos llevan a especificar que tal sueño paradójico o sueño rápido se llama así por cursar con un perfil gráfico que imita la curva propia de la actividad vigil, constituida por ondas más rápidas que las que forman el sueño genuino o sueño lento. También se le denomina sueño MOR por cursar con movimientos oculares rápidos (REM, en inglés rapid eyes movements). Entre la instauración del sueño y la presentación de la primera fase del sueño paradójico suele mediar un lapso de 70 a 120 minutos, mientras que su valor medio en los depresivos ritmópatas es de 40 minutos. A medida que el enfermo depresivo mejora, este índice, enunciado con rigor como la reducción de la latencia del sueño paradójico, se va normalizando.

El desfase o desincronización entre el sueño rápido y el sueño lento, al que nos acabamos de referir en forma de un avance de fase del sueño paradójico, constituye la anomalía más importante de la estructura del sueño del depresivo ritmópata. Este avance de fase del sueño paradójico también puede manifestarse durante el día mediante pequeños sueños. Estos sueñecitos tipo REM matutinos o vespertinos suelen acompañarse de ensoñaciones, lo que no debe causar extrañeza toda vez que la mayor parte de los sueños registrados durante la noche acontecen durante el sueño paradójico.

Dos magnitudes rítmicas de significado especialmente profundo para la vida humana, que suelen hallarse perturbadas en el depresivo ritmópata, son el ritmo existencial y la organización de la temporalidad.

El ritmo existencial, definido como el modo de vivir el avance del tiempo, o sea la estimación de la duración, experimenta una gran lentificación en muchos depresivos, lo que representa sobreestimar los minutos y las horas. Tal sobreestimación proporciona a veces una sensación de lentitud del tal extremado grado que induce a algunos depresivos a creer que el tiempo se ha detenido, dando lugar a una vivencia de eternidad de lo más mortificante.

El depresivo suele contemplar la vida a través de los malos recuerdos vividos en el pasado. Esta es la perspectiva temporal compartida por muchos enfermos depresivos. La instalación preferente del depresivo en el pasado, acompañada del aislamiento de la realidad presente y de la carencia de propulsión hacia el futuro, implica la inflación de todo lo ya acontecido y la tendencia a dar por ya ocurrido cuestiones sólo pensadas, lo que representa seccionar sin contemplaciones la conexión existencial con el presente y con el futuro.

En este marco pasatista, asociado con la lentificación del ritmo existencial y la acumulación de trastornos en los tres ciclos circadianos por excelencia (actividad/reposo, alimentación y sueño), el depresivo ritmópata lleva el cambio anárquico a sus hábitos de vida tratando de retrasar las horas de las comidas y el sueño nocturno. El retraso en la hora de iniciar el sueño puede suponer un importante agravamiento para su estado depresivo y una seria amenaza para la salud mental familiar, al sentirse empujados los familiares a compartir el horario con el enfermo para no dejarle solo.

La relación del cuadro depresivo con otros ritmos de período más prolongado de las 24 horas, que son los llamados ritmos infradianos, como son el ciclo mensual y el anual, es recogida en otras partes de este libro. Anticipemos aquí que el ciclo mensual ocupa un lugar importante en la depresión de la mujer por ser el marco para la presentación de la forma de depresión breve más representativa que es la depresión premenstrual, y por su parte el ciclo circanual será revisado al estudiar la depresión estacional en el capítulo dedicado a la evolución del estado depresivo.