BIOLOGIA Y SALUD MENTAL

Tratado multidisciplinar: Actividad cerebral, Procesos mentales superirores. Comportamiento

Las tres manifestaciones más importantes de la EH son: movimientos involuntarios incontrolados, alteraciones psíquicas, y una pérdida de las funciones intelectuales, demencia.

 


Cada caso de la EH es diferente de otro y en esta enfermedad no valen las generalizaciones, pero hay unos pasos que casi siempre se cumplen. La totalidad de los pacientes clínicamente diagnosticados de EH presentan déficits cognitivos definidos, aun cuando no se puedan evidenciar signos claros de demencia.


El deterioro cognitivo que presentan estos pacientes no parece ser ni inicialmente difuso ni homogéneo. Los principales déficits neuropsicológicos incluyen una alteración de la atención y de la capacidad de concentración, enlentecimiento del pensamiento y proceso cognitivo, incapacidad para operar con un conocimiento adquirido, una disminución en la capacidad de aprendizaje visual y verbal, y de su posterior recuperación, falta de planificación y de ordenación secuencial y, por último, un déficit en la capacidad de solución de problemas y formación de conceptos. A grandes rasgos, este patrón de alteración neuropsicológica suele ser relativamente homogéneo respecto a la edad de inicio y al patrón de transmisión genética (paterna o materna), pero no para el grado de deterioro funcional. Precisamente los aspectos motores, visuoespaciales, la memoria visual inmediata y remota, y las disfunciones frontales, son los déficits neuropsicológicos que permiten diferenciar entre pacientes con un leve y moderado deterioro de la capacidad funcional.


Generalmente, el curso gradual y progresivo de los déficits de las funciones cognitivas suele ser paralelo al deterioro motor. En concreto, se ha observado que la gravedad de la alteración motora en el momento de la exploración, y en particular los movimientos coreicos, es el signo clínico neurológico que está más significativamente relacionado con el grado de afectación cognitiva y mnésica (Brandt et al., 1984; Webb et al., 1987).


Se han establecido tres grupos evolutivos distintos (Junqué et al., 1987), en base al patrón de deterioro neuropsicológico y que podrían estar relacionados con tres distintos grados de degeneración neuronal. Estos serían:

  •   Primer grupo: presentarían los clásicos signos de deterioro subcortical, tales como disartria, bradipsiquia y pseudoalteración de la memoria. Estas alteraciones podrían estar relacionadas con las disfunciones de los ganglios basales, características de los primeros estadios de la enfermedad.
  •   Segundo grupo: junto a las alteraciones ya comentadas en el anterior grupo, manifestarían signos de disfunción frontal, tales como alteraciones del cálculo mental y escrito, adinamia verbal, cierto grado de agrafia, alteraciones de la secuenciación motora y de la capacidad de inhibición.
  •   Tercer grupo: agruparía pacientes con signos afaso-apracto-agnósicos y una mayor manifestación de las funciones motoras y premotoras, que podría reflejar una generalización de la degeneración que afectaría al córtex cerebral, propia de las fases avanzadas de la enfermedad.


El perfil de deterioro neuropsicológico de los pacientes con EH podría resumirse así:


Deterioro de las funciones mnésicas


Los déficits de memoria y aprendizaje en los pacientes con EH son considerados como el trastorno cognitivo más característico y precoz de esta enfermedad. Las alteraciones mnésicas son significativamente destacadas y aparentes desde el momento del diagnóstico clínico, aún en ausencia de un deterioro cognitivo más generalizado. Se ha sugerido la posible presencia de este deterioro durante varios años previos a la aparición de los movimientos coreicos, lo que ha llevado a considerar a la memoria como un signo focal de valor diagnóstico en la EH así como un posible marcador sensible a la progresión del trastorno.


En líneas generales, los déficits mnésicos de estos pacientes suelen estar relacionados con problemas de recuperación de la información, más que con problemas de almacenamiento del material aprendido, como consecuencia de un deterioro del neoestriado.


Mediante la aplicación de la Wechsler Memory Scale (WMS) se ha observado que el aprendizaje asociativo, la memoria lógica y la reproducción visual son las funciones mnésicas más alteradas. Precisamente los dos primeros subtests pueden ser considerados como los más sensibles para la detección de los problemas de memoria, puesto que ambas pruebas implican la adquisición de material nuevo.


En cuanto a la memoria episódica y la memoria semántica, los pacientes con EH parecen mostrar una alteración tanto en tareas que implican la memoria episódica (capacidad de aprendizaje, a corto y a largo plazo, visual y verbal), como semántica, aunque no suelen ser tan marcados como los observados en la enfermedad de Alzheimer. Estos déficits mnésicos, presentes en los estadios precoces y avanzados de la enfermedad, se han relacionado bien con una alteración en las estrategias de recuperación, bien con un defecto en la organización activa del material que se ha de memorizar para poder ser codificado y recordado posteriormente, aunque se ha observado que la estructura de su conocimiento semántico esta relativamente preservada.


Por lo que respecta a la memoria remota o retrógrada, los pacientes con EH, incluso en el curso más inicial del trastorno, presentan una alteración de la memoria remota sin gradiente temporal. Esta alteración de la memoria remota en los pacientes con EH parece ser debido al desajuste de un mecanismo común o esencial para el recuerdo de un conocimiento establecido que puede afectar a una variedad de diferentes modalidades.


Finalmente, se ha observado en los pacientes con EH una alteración en el aprendizaje de nuevas habilidades (procedimental) con una preservación del reconocimiento de estímulos verbales previamente presentados. En este sentido, se ha planteado que este déficit de aprendizaje de procedimientos en los pacientes con EH, no puede ser atribuido ni a una alteración funcional motora ni a una incapacidad de solución de problemas. Así mismo, se ha observado que los pacientes con dicha enfermedad, de acuerdo con el estadio evolutivo de la enfermedad, presentan un nivel de ejecución distinto de la memoria procedimental y de la memoria declarativa.

En este sentido, pacientes de EH en un estadio avanzado del trastorno, muestran graves déficits de la memoria procedimental y declarativa, mientras que el rendimiento de los pacientes con EH en un estadio inicial del trastorno puede expresarse de dos formas: por un lado, puede observarse una marcada alteración del aprendizaje procedimental, similar a los pacientes de EH en un estadio avanzado, y un mejor rendimiento en la memoria declarativa, y por otro, pueden presentarse graves alteraciones de la memoria declarativa y una preservación de la procedimental.


Lenguaje


En los estadios iniciales de la EH, las funciones lingüísticas se encuentran relativamente preservadas. En líneas generales, aunque no muestran un deterioro del lenguaje con características afásicas, tal y como se observa en pacientes con Alzheimer o en pacientes con lesiones focales en el hemisferio izquierdo, los pacientes con EH muestran un patón de alteraciones lingüísticas en la producción del lenguaje que pueden ser delimitadas fácilmente mediante una exploración sistemática de esta función cognitiva.


En las fases iniciales de la enfermedad la neurodegeneración afecta a las zonas anteromediales del caudado y dorsales del putamen. La primera posee importantes conexiones con el córtex dorsolateral frontal mientras que la segunda recibe aferencias del córtex premotor. Esta neurodegeneración va a ser la responsable de las alteraciones de la articulación, poniéndose de manifiesto a través de una disartria hipercinética cuya gravedad va a ir incrementándose a medida que progresa la enfermedad. En el lenguaje espontáneo pueden observarse escasos errores linguísticos, pocas parafasias semánticas y pocos errores paragramáticos o agramáticos. La repetición está preservada así como la denominación por confrontación visual, la comprensión también permanece inalterada, no obstante, en estas fases ya se puede observar una alteración de la fluidez verbal. Precisamente esta última alteración puede estar relacionada con los problemas de recuperación de la información a largo plazo o bien con la alteración de ciertas áreas que precisan una eficacia en la búsqueda o acceso a los almacenes léxicos.


En los estadios intermedios de la enfermedad, los pacientes muestran una reducción significativa en la producción del número de palabras en su lenguaje espontáneo, una reducción significativa de la fluidez verbal con consigna fonética o semántica así como una alteración de la agilidad articulatoria. Se observa, además, una ligera disminución de la complejidad sintáctica, una alteración de la repetición debido a sus problemas articulatorios, una reducción de la línea melódica y de la longitud de la frase, un incremento del número de parafasias semánticas con una leve dificultad para encontrar palabras en el lenguaje espontáneo y una moderada alteración de la comprensión.


La escritura también suele estar alterada, posiblemente como consecuencia de una alteración de las capacidades visuoconstructivas, así como la capacidad lectora a causa del trastorno articulatorio y a las dificultades de procesamiento visual.


A medida que evoluciona la enfermedad se van afectando zonas más posteriores del caudado y las porciones del putamen que reciben proyecciones directas de la circunvolución temporal superior. Estas lesiones van a desencadenar alteraciones lingüísticas con características de una afasia de Wernicke. En fases avanzadas de la enfermedad, los pacientes con EH muestran una marcada reducción de la fluidez verbal y de la complejidad sintáctica de las oraciones en su lenguaje espontáneo, presencia de esterotipias verbales o perseveraciones sin ecolalia, alteración de la repetición, marcados déficits en la capacidad de comprensión, que correlacionan con el grado de demencia del paciente y de la denominación por confrontación visual con un importante incremento en la producción de parafasias semánticas. Así mismo, la escritura aparece disgráfica, pueden estar presentes sacudidas imprevisibles, la sintaxis se vuelve incompleta y se observan omisiones o sustituciones léxicas. Por último, puede observarse una marcada alteración de la lectura caracterizada por múltiples autocorrecciones, sustituciones, adición de letras y palabras, omisiones e indecisión en la producción lectora.


Alteraciones visuoespaciales y visuoperceptivas


Las alteraciones en el procesamiento visuoespacial son un rasgo característico de los pacientes con EH que permiten distinguirlas de las presentes en otro tipo de demencias. En líneas generales, se observan alteraciones de las habilidades visuoespaciales cuando se precisa la manipulación del espacio personal, mientras que las funciones visuoconstructivas muestran un menor grado de deterioro. Las lesiones en el caudado son las responsables de una serie de alteraciones del procesamiento espacial, que pueden observarse cuando se examina a los pacientes en la habilidad para poder tener una representación interna de su posición en el espacio en relación con un parámetro ambiental o espacial.


En general, se asume que los pacientes de EH muestran alteraciones del procesamiento visuoespacial general, de la integración perceptivo-motora, de la manipulación de la información espacial, de la rotación mental espacial, del sentido de la dirección, de la discriminación visuoespacial, y de la percepción espacial egocéntrica, con una preservación del juicio visuoespacial. Este patrón de alteraciones visuoespaciales se manifiesta tanto en los estadios iniciales de la enfermedad como en los de moderado deterioro cognitivo. Precisamente el déficit del procesamiento viuoespacial permite diferenciar entre los estadios iniciales, intermedios y avanzados de la enfermedad.


Por último, se ha observado que, si bien los pacientes con EH no presentan apraxias, pueden presentar ciertas alteraciones constructivas o de coordinación visuomotora y visuoespaciales que requieren un componente motor. En líneas generales, dicha función cognitiva suele mostrarse alterada significativamente en los estadios avanzados de la enfermedad.


Deterioro de las funciones intelectivas


El deterioro de las funciones intelectivas ha sido estudiado mediante la aplicación del WAIS. Precisamente el deterioro de estas funciones puede observarse al inicio del trastorno y puede ser tomado como un signo precoz de la enfermedad. Si bien dichos déficits son relativamente leves y no se observan diferencias entre el factor verbal y manipulativo de este instrumento, suele presentarse un mayor declive de los subtests del factor manipulativo, que es mucho más evidente según progresa la enfermedad. En este sentido, los estudios longitudinales muestran un declive del coeficiente de inteligencia (CI), aunque existe una relativa conservación de la inteligencia respecto a otras funciones cognitivas. Si bien difícilmente se encuentra un CI por debajo de un valor de 70 en sujetos de menos de 10 años de evolución, en líneas generales el CI suele ser inferior a 100.


Los déficits intelectivos no suelen desarrollarse de forma uniforme en el curso de la enfermedad. En concreto, el patrón de deterioro intelectual puede ser focal en los pacientes con una incipiente evolución del trastorno mientras que el perfil observado en los sujetos con un curso más avanzado de la enfermedad puede ser distinto.


Durante el trastorno las puntuaciones de los subtests manipulativos, especialmente claves y rompecabezas, disminuyen progresivamente y de forma drástica en los estadios avanzados de la enfermedad. Las medidas de conocimiento previamente adquirido al desarrollo de la enfermedad, como el subtest de vocabulario e información del WAIS, la capacidad de razonamiento lógico-abstracto a través del subtest de semejanzas del WAIS, así como el subtest de figuras incompletas suelen ser capacidades que están mejor preservadas en los estadios iniciales e intermedios de la enfermedad.


Además de la presencia de deterioro neuropsicológico, los pacientes clínicamente diagnosticados de EH, fundamentalmente en su forma adulta, presentan un amplio abanico de cambios emocionales, afectivos y conductuales que corresponden a una variedad de síntomas psiquiátricos definidos, tales como la depresión, depresión mayor o distimia, la manía, la esquizofrenia, la paranoia, la ansiedad, o bien vagas quejas somáticas, el trastorno de conducta compulsivo y el trastorno de personalidad orgánica. En algunos casos la clínica afectiva y emocional no permite establecer el diagnóstico de una entidad psiquiátrica definida y, en consecuencia, se traduce en cambios de personalidad.

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Comentarios  

# RE: 2.2.10.1. Síntomas y trastornos asociadosGuest 21-03-2013 00:40
El comentario fue eliminado por el administrador
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Autor: Profesor G. Gómez-Jarabo
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