Cada día al caminar por una gran ciudad vemos muchas personas viviendo en la calle, arropadas por unos trapos o dentro de unas cajas de cartón. Es muy frecuente observar también a personas mayores transportando todas sus pertenencias en un carrito, la calle es su hogar, los bancos sus improvisadas camas y el cielo su único techo. La suciedad y el abandono son sus principales señas de identidad. La mayoría de estas personas tienen un trabajo más duro que el de los ejecutivos, con jornadas de ocho horas en una oficina, la mendicidad no tiene horarios ni dias de fiesta.

Pocos se han parado a pensar que estas personas "trabajan" en la calle, sin poderse mover de un puesto fijo, con un cartel que habla de su precariedad, dando las gracias a quien ocasionalmente les arroja una moneda. También es frecuente observar a personas que mantienen "posturas extrañas" como las que se describen en los manuales de psiquiatría como patológicas. Cabezas ocultas entre los brazos, y entre las rodillas, a veces en cunclillas, son posturas que resultarían incómodas para cualquier persona, sin embargo hay gente en la calle que las mantiene durante horas y horas sin moverse. También es frecuente observar personas "hablando solas" otras veces se dirigen a terceras personas inexistentes mientras hacen gestos con elocuencia a un compañero imaginario (señal inequívoca de que están sufriendo alucinaciones).

Cuando hago todas estas observaciones de "naturalista" urbano, no puedo evitar hacerme las siguientes preguntas. ¿Como han llegado a esta situación extremadamente degradante? ¿En que proporción estas personas son auténticos enfermos mentales?. ¿Fue la enfermedad mental la causante de la pobreza y de la miseria o al revés?. Lo que es evidente es que verdaderamente estas personas son excluidas sistemáticamente por la sociedad. Desde luego la interacción entre exclusión social y salud mental es compleja.

Probablemente no sea facil dar una respuesta científica a las preguntas que me he planteado, probablemente tampoco se haya estudiado el problema con seriedad. Sin embargo es obvio que entre salud mental y exclusión social existen ciertas relaciones, sobre las que por lo menos podemos reflexionar y plantear retos para una sociedad más justa y solidaria.

Podemos plantear la hipótesis de que en ciertos casos la enfermedad mental será la causante de la exclusión social, a partir de situaciones previas de adaptación normal, y en otras situaciones será previa la exclusión social y el estrés causado por esta el desencadenante final de la enfermedad (ver Causas de la esquizofrenia). Probablemente existan casos de los dos tipos. Sin embargo sabemos que hay personas que tienen una mayor predisposición a padecer enfermedades mentales, aunque finalmente sea el ambiente quien determine el que la enfermedad aparezca o no, o modifique el curso y el pronóstico de la enfermedad.

Por lo tanto el nivel socioeconómico es probable que tenga bastante importancia a la hora de determinar el que una persona (independientemente de su predisposición biológica a padecer una enfermedad mental) quede excluida socialmente. Las ideologías de corte neoliberal (agresivamente capitalistas) asumen tácitamente que cada persona es colocada en la sociedad de un modo "justo" de acuerdo a sus características biológicas. Hay toda una ideología del "determinismo biológico" detrás del capitalismo más agresivo. Sin embargo la posición social en una sociedad capitalista dista mucho de estar determinada biológicamente.

De hecho las personas que pertenecen a familias de mayor nivel socioeconómico al poderse permitir el acceso a unos tratamientos psiquiatricos y a una medicación muy costosa (ver Un poco de política...) así como a un empleo protegido (por ejemplo un negocio familiar) y una vivienda propia, tienen muchas menores probabilidades de quedar excluidas socialmente que otras que carecen de recursos (a igualdad de predisposición biológica para la enfermedad mental). Por lo tanto tratar de justificar científicamente una sociedad injusta no es legítimo. Debemos tomar conciencia de que la existencia de unos buenos servicios sociales y una buena asistencia médica pública, son la única garantía para evitar una exclusión social cada vez mayor.

Dr. Jorge González-Casanovas. PhD