BIOLOGIA Y SALUD MENTAL

Tratado multidisciplinar: Actividad cerebral, Procesos mentales superirores. Comportamiento

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La enfermedad de Parkinson (EP) no afecta a todas las personas de la misma forma. En algunas personas la enfermedad progresa con rapidez, en otras no. Aunque algunas personas sufren incapacitación severa, otras experimentan sólo perturbaciones motoras menores. El temblor es el síntoma principal en algunos pacientes, mientras que en otros el temblor es una queja menor y otros síntomas son más problemáticos. En general, los síntomas más característicos de esta enfermedad son:

Las técnicas de imagen, como la resonancia magnética, son ciertamente útiles para descartar otras entidades neurológicas raras como la hidrocefalia o los tumores cerebrales. Ha mostrado resultados prometedores el uso del Altropane, una sustancia marcada con un radioisótopo, en combinación con la técnica de SPECT (tomografía de emisión de protón sencillo). Según el patrón de acumulación de la sustancia en el cerebro, esta técnica puede detectar el Parkinson precoz, y permitir a los médicos valorar la progresión de la enfermedad y la eficacia del tratamiento.

En cuanto a la epidemiología, hay discrepancias, que van desde estimar que la enfermedad de Parkinson corresponde a la tercera causa de demencia, después de la senil tipo Alzheimer y la demencia vascular (Kokmen et al. 1988), hasta ser considerada una infrecuente causa de demencia (Marsden et al. 1972; Larson et al. 1985). Es un hecho reconocido por diversos investigadores que la incidencia de demencia asociada a la enfermedad de Parkinson es superior a la esperable, aunque existen muchas discrepancias respecto a la proporción.

Cuando se plantea el diagnóstico clínico de la enfermedad de Parkinson, debe diferenciarse de otras situaciones clínicas que producen síntomas muy parecidos, los llamados parkinsonismos o síndromes parkinsonianos. Los datos clínicos, la anamnesis y las técnicas de neuroimagen pueden ser útiles. Las enfermedades con las que más a menudo se plantea el diagnóstico diferencial son: temblor esencial, depresión, hidrocefalia, parálisis supranuclear progresiva, lesiones vasculares múltiples, degeneración estrionígrica, hipoparatiroidismo, enfermedad de Wilson, forma rígida de la enfermedad de Huntington, parkinsonismos tóxicos o farmacológicos, tumores, enfermedad de Hallervorden-Spatz, y, en general, todos los síndromes parkinsonianos secundarios.

Los primeros síntomas de la enfermedad de Parkinson son sutiles y ocurren paulatinamente. Los pacientes pueden sentirse cansados o advertir un malestar general. Algunos pueden sentirse algo temblorosos y pueden tener dificultad en levantarse de una silla. Pueden notar que hablan con voz excesivamente baja y que su caligrafía aparece apretada e irregular. Pueden perder conciencia de una palabra o pensamiento o pueden sentirse irritables y deprimidos sin razón aparente. Este periodo muy inicial de la enfermedad puede durar por largo tiempo antes de que aparezcan síntomas más clásicos y obvios.

La lesión fundamental se localiza en la sustancia negra, estructura pigmentada que separa el pie de la calota de los pedúnculos cerebrales. La palidez de la sustancia negra es visible a simple vista si se compara con la correspondiente a un cerebro normal de la misma edad. Existe pérdida celular en la pars compacta, observándose en las neuronas supervivientes cuerpos de inclusión acidófilos intracitoplasmáticos, denominados cuerpos de Lewy. También existen lesiones de menor intensidad en los núcleos tegmentales, en el núcleo dorsal del vago y en el locus caeruleus. Los cuerpos de Lewy no son exclusivos ni patognomónicos de la enfermedad de Parkinson, con ser la lesión más característica. En otras enfermedades también se han observado, aunque en menor cantidad y en otras topografías. Todavía se desconoce el mecanismo exacto de su formación y su valor etiopatogénico.

Cuando se plantea el diagnóstico clínico de la enfermedad de Parkinson, debe diferenciarse de otras situaciones clínicas que producen síntomas muy parecidos, los llamados parkinsonismos o síndromes parkinsonianos. Los datos clínicos, la anamnesis y las técnicas de neuroimagen pueden ser útiles. Las enfermedades con las que más a menudo se plantea el diagnóstico diferencial son: temblor esencial, depresión, hidrocefalia, parálisis supranuclear progresiva, lesiones vasculares múltiples, degeneración estrionígrica, hipoparatiroidismo, enfermedad de Wilson, forma rígida de la enfermedad de Huntington, parkinsonismos tóxicos o farmacológicos, tumores, enfermedad de Hallervorden-Spatz, y, en general, todos los síndromes parkinsonianos secundarios.

Examen neurológico

El diagnóstico de la enfermedad de Parkinson se fundamenta en un buen examen neurológico, en la aceptable respuesta del paciente a la medicación específica, la exclusión de determinadas enfermedades que pueden ocasionar una signosintomatología similar al Parkinson, a las cuales se las denomina “parkinsonismo”. No existen en el presente estudios complementarios específicos que permitan determinar el diagnóstico de enfermedad de Parkinson, los estudios de imágenes convencionales como la resonancia Nuclear Magnética de Cerebro y la Tomografía Computada a menudo resultan absolutamente normales.

Los estudios de neuroimagen pueden ser normales en la EH. El TAC y la RM a menudo muestran atrofia del córtex y del núcleo caudado pero pueden ser normales en algunos pacientes. El PET scan puede mostrar una disminución del metabolismo de la glucosa en el caudado de los sujetos con EH y quizás de algunos sujetos con riesgo de EH, pero esta técnica no está ampliamente disponible para uso clínico. Otros estudios de neuroimagen no son útiles en el diagnóstico de la EH.

Cuando las alteraciones motoras se manifiestan después de los 50 años se establece el diagnóstico de EH de inicio tardío, con una prevalencia aproximada del 25% de los pacientes de EH (Myers et al. 1985). La progresión del trastorno suele ser mucho más lenta y la presencia de movimientos anormales puede persistir de 20 a 30 años, hasta que el paciente muere por causas no relacionadas con la EH (Myers et al. 1985). Las alteraciones cognitivas son más sutiles o moderadas.

Actualmente se considera que la EH tiene una prevalencia de 4 a 7 casos por 100.000 habitantes y afecta por igual a ambos sexos. En relación con la incidencia por edad, parece ser que el pico de inicio de la enfermedad se sitúa entre los 30 y 42 años para el 95% de los casos (Farrer et al. 1987). El 98,5% de los casos que inician el cuadro en la edad adulta tienen corea, si bien la edad de inicio de los movimientos coreiformes puede variar desde los 4 a los 65 años (Myers et al. 1983). En la actualidad, se acepta que la edad media de inicio de la EH en la etapa adulta parece situarse hacia la mitad de la cuarta década de vida, con el inicio de sutiles alteraciones cognitivas y cambios de personalidad.

La enfermedad adulta de Huntington comienza generalmente con ligera incoordinación motora o con movimientos "inquietos" (de inquietud) no propositivos o de "nerviosismo". Mas tarde aparecen los movimientos coreicos evidentes. Aunque la corea es considerada la característica más importante de la EH, el parkinsonismo es un hallazgo casi universal de la enfermedad. La combinación de disminución de la expresión facial y corea puede llevar a la apariencia de una "máscara en movimiento". Los movimientos repetitivos voluntarios pueden estar interrumpidos por sacudidas coreicas pero pueden estar alterados con la misma probabilidad por la hesitación en la iniciación y las detenciones intermitentes del movimiento.

Pruebas de laboratorio


En la actualidad se dispone de un test genético capaz de determinar con relativa certeza el grado de riesgo para desarrollar la enfermedad en un individuo determinado. El test predictivo va dirigido a personas (test presintomático), o fetos (test prenatal) que tengan riesgo de padecer la enfermedad de Huntington, y que no tengan síntomas aparentes de la enfermedad.

Identificada en 1892 por el Dr. Arnold Pick (profesor de psiquiatría de la Universidad de Praga), quien la describió en un hombre de 71 años con un deterioro mental progresivo de 3 años de evolución y unos rasgos asociados consistentes en una notable afasia con muchos errores parafásicos y trastornos de conducta tales como infantilismo y agresividad con su cónyuge.

Una parte de los pacientes presentan síntomas del tipo de la desinhibición social, tendencia al chiste y a la risa fácil, inadecuación a las situaciones interpersonales e irresponsabilidad y falta de preocupación sobre las consecuencias de las acciones, con conductas sexuales inadecuadas. Otros pacientes presentan más bien síntomas en la línea de la inhibición, pérdida de calidez emocional, retracción social y distractibilidad. Es frecuente la conducta de utilización de objetos. El paciente no puede evitar usar los objetos que tiene delante, aunque en ese momento no tenga ninguna razón para servirse de ellos.

Comparada con la EA (50-60% de las demencias), la enfermedad de Pick es relativamente rara, siendo responsable de casi el 5% de los casos de demencia. Afecta a personas cuyas edades fluctúan entre los 40 y 65 años, presentándose más entre personas de 50 a 60 años (www.homestead.comwww.homestead.com). Es más común en varones, especialmente en aquellos que tienen algún familiar de primer grado que la haya sufrido.
Test Barcelona. Programa integrado de exploración neuropsicológica

Representa una sistematización de la exploración neuropsicológica, realizada a partir de métodos clásicos, de métodos presentes en la literatura especializada y de pruebas de diseño original. El programa implica la suma de todos los datos del paciente: historia clínica, observaciones de conducta, datos aportados por los tests, datos neurológicos y datos de exploraciones complementarias. El test está formado por 42 subtests, que evalúan diversos aspectos.

La enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (ECJ) es una demencia progresiva extremadamente rara (1 caso en un millón) con extensos signos neurológicos debida a cambios neuropatológicos específicos, "encefalopatía espongiforme subaguda", que se presume es causada por un agente transmisible, "prión", partícula proteinácea libre de ácido nucleico que es extremadamente infecciosa y forma agregados de isoformas anormales de la proteína priónica-PrPsc. El inicio es usualmente en la vida media o tardía, típicamente en la quinta década, pero puede ser a cualquier edad de la vida adulta. El curso es subagudo, conduciendo a la muerte en 1-2 años.

Síntomas de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob típica


La ECJ es una demencia rápidamente evolutiva acompañada de claros signos piramidales y extrapiramidales. Los síntomas iniciales son cambios en la personalidad y en la coordinación. La demencia extrema está acompañada de temblores musculares y de una postura rígida. Los síntomas de compromiso cortical son evidentes, destacando, sobre todo, la presencia de afasia, en general no fluente, que suele evolucionar hacia el mutismo. Así mismo, suelen aparecer trastornos de la conducta y alucinaciones. Dentro de los signos físicos la rigidez es muy acentuada y son características las mioclonías.

En un principio se clasificó como enfermedad degenerativa del sistema nervioso de índole esporádica. La epidemiología indicaba un caso por cada millón de habitantes y año, pero su gran ubicuidad no hacía pensar en una enfermedad genética. Aunque una de cada millón de personas desarrolla la enfermedad al año, se estima que una de cada diez mil está infectada en el momento de su muerte. La mayoría de los casos son esporádicos (más del 85%), entre el 10-15% son familiares y el resto son iatrogénicos (Johnson et al. 1998, Hernández-Albújar et al. 1999).

Los primeros síntomas de la Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob incluyen típicamente demencia -cambios de personalidad junto con deterioro de la memoria, el enjuiciamiento y el pensamiento- y problemas de coordinación muscular. Las personas con la enfermedad también pueden experimentar insomnio, depresión o sensaciones inusitadas. La ECJ no ocasiona fiebre ni otros síntomas similares a los de la gripe.

La Demencia con cuerpos de Lewy (DCL) es una entidad clínico-patológica descrita recientemente (McKeith et al., 1996). Sus notas clínicas principales son deterioro mental con rasgos frontales, parkinsonismo de intensidad variable, rasgos psicóticos y fluctuaciones cognitivas. El hallazgo patológico principal es la presencia de abundantes cuerpos de Lewy (CL) en las neuronas de la corteza cerebral, amígdala, diencéfalo y tronco cerebral; a estas inclusiones neuronales se asocian cantidades variables de lesiones degenerativas tipo Alzheimer.

Inicialmente suele ser diagnosticada como EA o DV pero, posteriormente y ante la presencia de síntomas parkinsonianos, se clasifica como DCL; alternativamente, muchos paciente inicialmente presentan síntomas clásicos de la Enfermedad de Parkinson (EP) y más tarde desarrollan la demencia; solo una minoría de pacientes presentan inicialmente los síntomas de ambos trastornos.

No hay datos epidemiológicos fiables, pues no hay estudios poblacionales de esta entidad, pero en las series anatomopatológicas recientes la DCL es causa del 12% al 36% de las demencias, y sólo es sobrepasada por la EA, con la que además muchas veces se mezcla (Byrne et al., 1989). Así pues, la frecuencia de la DCL es similar a la de las demencias vasculares o frontales y es considerada, al igual que éstas, como la segunda causa de demencia después de la EA (McKeith et al., 1996).

El hallazgo histológico definitorio de la DCL son las inclusiones citoplasmáticas eosinófilas, redondeadas, en las neuronas corticales. Los CL clásicos, definitorios de la EP, se localizan en las neuronas monoaminérgicas de la sustancia negra y en otros núcleos del tronco cerebral y diencéfalo. Tienen un centro denso eosinófilo, hialino, a veces laminado, y un halo más claro. Los CL corticales, en cambio, tienen un contenido proteico fibrilar y lipídico muy similar al de los CL clásicos pero totalmente homogéneo, con propiedades histoquímicas como las del halo de aquellos, y su inmunoreactividad es algo diferente.

Se supone que la DCL podría depender, al igual que la EP, de factores tanto genéticos como ambientales. En estos años se ha estudiado el gen de la apolipoproteína E en la DCL. Según algunos trabajos el alelo E4 es significativamente más frecuente en estos pacientes que en la población general, pero menos que en la EA. Sin embargo en los estudios con diagnósticos patológicos más precisos la elevada frecuencia del alelo e4 de la ApoE (alrededor del 30% como en la EA de inicio senil) se da sólo en las formas mixta o variante de EA con CL, pero no en las formas puras de DCL. La cantidad de CL y la actividad de la acetilcolinesterasa corticales no están relacionadas con el genotipo ApoE. El alelo e4 de la ApoE no parece ser un factor de riesgo para la formación de CL, aunque estos datos sugieren que la variante de EA con CL se solapa nosológicamente con la EA.

El curso es semejante a la EA, supervivencia media de 7 años, si bien algunos pacientes desarrollan una forma de enfermedad rápidamente progresiva, en algunos casos meses. Un pequeño número de pacientes comienza la enfermedad con la respuesta típica a la levodopa presentada en la EP, progresando luego a la demencia. Este tipo de respuesta es más frecuente en ancianos y corresponde al 30% del total de pacientes con DCL.

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Autor: Profesor G. Gómez-Jarabo
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